尚金玉 蒯卫华
（江苏省滨海县中医院 江苏滨海 224500）
［摘要］目的：探讨连续肌间沟臂丛神经阻滞应用于肱骨干骨折术后的镇痛效果的观察和护理。
方法：择期行肱骨干骨折手术患者40例，随机分为两组，每组20例，手术后患者应用连续肌间沟臂丛神经阻滞镇痛为A组，经静脉自控镇痛为B组，并进行镇痛疗效和不良反应的对比观察。
结果：采用连续肌间沟臂丛神经阻滞止痛效果好，不良反应少。
结论：连续肌间沟臂丛神经阻滞镇痛（PCNA）用于肱骨干骨折术后的患者优于静脉自控镇痛（PCIA）
［关键词］肱骨干骨折、臂丛神经阻滞、镇痛泵、PCNA、PCIA
肱骨干骨折术后采用连续臂丛神经阻滞镇痛，效果满意，不影响肢体运动，患者无明显不适，现将我院自控镇痛泵用于肱骨干骨折，术后的观察和护理介绍如下：
1.临床资料
1.1.一般资料，本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，择期行肱骨干骨折手术患者40例，经肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，阻滞麻醉效果均满意的患者，年龄18—60岁，性别不限，体重≥50㎏，无明显心肺疾患，肝肾功能不全，ASAⅠ或Ⅱ级，无局麻药过敏史，穿刺部位无感染和局部皮肤无破损，术后随机分为两组，连续肌间沟臂丛神经阻滞镇痛（PCNA）为A组，静脉自控镇痛（PCIA）为B组，每组20例。
1.2.方法：
所有患者术前均给予肌注咪哒唑仑0.06㎎／㎏，入室后开放外周静脉，常规监测ECG、NIBP和SPO2,
患者取仰卧位，头偏向对侧，通过超声引导行肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉。[1]穿刺针使用一次性静脉留置针（Y型24G）穿刺，成功后固定，手术结束时即开始镇痛，两组均采用一次性自控镇痛泵。A组配方为：甲磺酸罗哌卡因20ml加生理盐水稀释到100ml持续泵入。B组配方为：舒芬太尼2ug/kg加曲马多400mg再加地塞米松20mg稀释到100ml持续泵入，两组持续速度2ml／h,PCA单次剂量0.5ml,锁定时间15min,48h后拔除。
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2.护理
2.1.有效评估疼痛
肱骨干骨折术后疼痛的来源很多，如:切口的创伤刺激，周围软组织的肿胀压迫血管神经，骨膜的刺激，引流管的固定物的刺激等等，客观上造成了患者的疼痛。再加上疼痛本身就是一个主观感觉，影响因素复杂，存在个体差异，每个人对疼痛的描述方法不同，因此，护理这些病人时，准确评估比较困难，目前的观点认为：病人是唯一有权力描述其疼痛是否存在以及疼痛性质的人[2]，所以护士护理病人的疼痛时，应不停询问病人充分地去体验病人的痛苦，从而更加有效地进行疼痛的护理。
2.2.术前宣教及心理护理
手术前向患者解释术后镇痛的有关知识，并请病人参与镇痛方法的选择，本研究可供选择的两种方法的优点缺点，使用自控镇痛镇痛泵的技术，并告知患者现代术后镇痛的宗旨：是尽可能完善地控制术后疼痛[3]。要说明使用镇痛泵的必要性，安全性。尤其要说明镇痛药不会影响术后伤口愈合，不会成瘾，同时教会患者简单的操作方法和使用时的注意事项。要注意观察患者的心理反应，对手术的想法，以及对自控镇痛的各种疑虑。充分消除患者术后惧怕疼痛的心理压力。
2.3.术后护理
2.3.1.镇痛泵管道的护理，管道是否通畅直接影响用药剂量的准确度及镇痛效果，特别在体位改变，更衣，擦浴时稍有不慎都可致管道扭曲，打折，甚至脱落。故应认真检查管道是否在位通畅，生活护理时动作轻柔，给予可靠固定，一般维持48小时拔管。还要认真注意颈部Y型静脉留置针，防止穿刺部位感染、脱落，被血凝块阻塞。
2.3.2.镇痛效果的观察。术后3h.6h.9h.12h.18h.24h观察镇痛效果，如效果欠佳，而且排除管道漏液，堵塞等情况，并与自身切口无关（如出血等问题），此时应与麻醉医生取得联系，及时调整用药，以保证良好的镇痛效果。
2.3.3.密切观察呼吸、血压、脉搏、氧饱和度。一旦患者出现生命体征异常以及患者出现嗜睡，表情淡漠,呼吸<10次/分，SPO2<90%时，应立即停止使用术后镇痛药，报告麻醉医生，按医嘱给予相应的处理
2.4.不良反应的观察及处理
2.4.1.恶心、呕吐：
由于阿片类药物作用于患者的呕吐中枢，有时病人可能发生恶心、呕吐如出现应让病人头偏向一侧，以防呕吐物误入气管，同时与医生取得联系，遵医嘱给予对症处理。
2.4.2.呼吸抑制：
由于阿片类药物抑制呼吸中枢，可能导致呼吸频率的减慢，通气量的减少，如出现呼吸抑制的情况，应立即报告医生，吸氧、加强监护，严重情况采取急救措施。
2.4.3.尿潴留：
患者因心理因素，不习惯床上排尿等原因，以及镇痛药物使用，可能引起尿潴留，故术前与患者进行交流，并指导患者，以避免术后因体位改变和心理因素发生尿潴留，出现排尿困难，让患者听流水声或热敷、按摩膀胱三角区以诱导排尿。在A组中无排尿困难，只有在B组中出现一例排尿困难，经上述护理后自行排尿
2.4.4.抑制肠蠕动：
因某些镇痛药物抑制肠蠕动恢复的副作用，故应向患者讲解术后早期下床活动的重要性，如出现腹胀，可指导患者多活动，进行腹部按摩，促进肠蠕动。本研究40例患者无腹胀发生。
3.结果
所有40例患者疼痛被有效控制，睡眠良好，镇痛效果大于95﹪，术后24小时后A组镇痛效果优于B组，A组只有一例患者出现轻度头晕现象，而B组患者头晕、恶心呕吐、尿潴留发生分别为2、3、1例。A组不良反应发生率明显低于B组。
4.体会
通过PCA在临床中的广泛应用，不仅减轻了患者疼痛，提高生活质量，而且还缓解了护士的工作负荷，避免了间断肌肉注射给患者带来的再次创伤和痛苦。在应用中，我们通过A组和B组的对比观察，发现连续肌间沟法臂丛神经阻滞用于肱骨干骨折术后镇痛，更好地解决患者的疼痛，减少了外周静脉镇痛的各种副作用[3]，更好地促进患者早期功能锻炼，有利于患者身体的早日康复。
参考文献
1.王凤学、张毅男等.前、中、斜角肌间隙体表定位的观测[J]中华麻醉学杂技，1998,18:751—752
2.冯金娥.术后疼痛护理中的障碍分析及对策[J]实用护理杂志 2000.16（8）:36—37
3.王连主、蒋强、苏帆等.改良连续喙突下臂丛神经阻滞用于术后镇痛.[J] 临床麻醉学杂志， 2009,25:717.
论文作者:尚金玉,,蒯卫华
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/18
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