张伟 (四川省广元巿旺苍县中医医院 628000)
【摘要】目的：探讨高血压脑出血超早期介入治疗疗效。方法：对采用超早期介入治疗高血压脑出血42例患者进行回顾性分析。结果：42例中死亡3例，死于再出血 1例，心、肺功能衰竭2例，存活39例，其中术后24小时之内意识转清楚16例，4小时之内意识转清楚8例。平均住院18天，术后3周复查CT,血肿全部吸收。结论：超早期介入治疗高血压脑出血是一种简单、微创、有效的治疗方法，能明显改善预后。
【关键词】高血压 脑出血 超早期 介入治疗
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）42-0126-01
资料与方法
2010年9月～2013年11月，采用超早期介入液化、引流血肿治疗高血压脑出血42例,男25例，女17例，患者年龄为36～83岁,平均为46.5岁，高血压病史1-22年，平均9年。
临床表现
GCS评分法，3-8分8例，9-12分23例，13-15分11例，单侧瞳孔变大的12例，双侧瞳孔变大的3例，肢体不同程度瘫痪38例。
出血量和血肿部位
基底节区16例,内囊8例,外囊2例,丘脑出血6例,脑室出血2例,脑叶出血6例，小脑出血2例，其中6例破入脑室。出血量为22～140毫升,其中20～50毫升者12例,50～80毫升者18例,80～100毫升者10例,100～140毫升者2例。
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治疗方法
手术指征：脑叶出血及基底节区出血≥20毫升,丘脑出血>10毫升,小脑出血 >5毫升 ,脑室内出血形成梗阻性脑积水者，均可手术 ,有些出血量偏少但出现相应的神经功能障碍加重以及进行性意识障碍者可考虑手术。手术时机：≤6小时。首先选定CT标准平扫的影像中最大层面的血肿长轴为穿刺路径,基底节区、内囊、外囊血肿采用前额入路，丘脑出血采用颞部入路，小脑出血采用后颅窝入路，测出置管深度（靶点为穿刺点距血肿的远1/3处）和置管路径与正中矢状面的夹角，丘脑出血穿刺多与正中矢状面垂直，穿刺时要避开血管及重要功能区，前额入路还要避开额窦。术后复查CT及时了解置管位置。常规消毒后铺巾，2%利多卡因局部麻醉，必要时加强化或全身麻醉。颅骨钻孔后，骨蜡封闭板障出血，刺破硬脑膜后，按计算好的角度及深度置入天津巿塑料研究所生产的一次性脑室外引流装置，置管成功后观察有无活动性出血，若有则在保证脑灌注压的情况下控制并维持血压稳定（120～140/80～90mmhg）、镇静、全身运用抗纤溶止血剂、通过置入的引流管可注入血凝酶＋冰盐水（0～4℃）或0.05%去甲肾上腺素，出血控制后留管观察，控制颅内高压，3小时后负压抽吸引流血肿20%～60%，无活动性出血则注入尿激酶10单位+生理盐水4毫升进行血肿液化，夹管2-3小时开放，每天1-2次，保持适当高颅压(正常值高限)进行正压引流，血肿一般情况下3天左右基本消除，复查CT血肿引流≥80%可拔管，无法控制活动性出血者行开颅手术止血。出血破入脑室者行积血同侧脑室穿刺液化引流，脑室内积血铸形者，用脑室镜清洗后继续置管液化引流，保证脑脊液循环通畅。内科治疗：脱水降颅压（引流管可监测颅内压，保持颅内压在正常值高限）、控制脑水肿、调整血压、应用脑保护剂、预防感染及上消化道出血，维持内环境稳定及支持等治疗。
结果
42例中死亡3例，死于再出血1例，心、肺功能衰竭2例，存活39例，其中16例于术后24小时之内意识转清楚，4小时之内意识转清楚8例。平均住院18天，术后3周复查CT,血肿全部吸收。术后早期功能康复介入，出院后全面进行康复治疗，3个月后随访，进行疗效评定，根据改良欧美中风量表评定 :基本痊愈(功能缺损评分减少 9 0%～ 100%,病残程度为0级 )8例 ,显著进步 (功能缺损评分减少 46%～ 80%,病残程度为 1～ 3级 )18例 ,进步 (功能缺损评分减少 18%～ 45%)10例 ,无变化 (功能缺损评分减少或增加 18%以内 )3例。
讨论
高血压脑出血具有致残率和死亡率高的特点，其发病率逐年递增且有年轻化趋势。据统计，我国高血压脑出血的发病率为110/10万，其死亡率随着出血部位的不同也有所差别（约50%左右），致残率几乎达90%以上，严重影响到人民群众的身体健康。故该类疾病的治疗目的除了降低病人死亡率以外，更加强调神经功能的恢复。最近几年的研究表明，在脑出血后6小时左右，血肿周围的脑组织即开始发生不可逆性的变性坏死，因为血肿破坏了局部的脑组织和正常的血液供应，血肿吸收后该处将形成一个中风囊，其液体环境使再生的神经纤维无法延伸，破碎的红细胞释放出大量神经毒性物质，并能导致脑血管痉挛，进一步削弱局部脑组织的血液供应，吞噬细胞向损伤部位聚集，释放出的各种炎症因子对正常细胞也具有破坏作用，大量反应性星形胶质细胞增生，形成胶质瘢痕，构成机械障碍，阻止再生神经纤维穿过其中，所以神经功能损伤难以自我修复，也是致残的主要原因，如果在发病6小时以内解除血肿对周围脑组织的压迫作用，血肿周围脑组织的神经功能就有恢复的可能。采用超早期介入液化引流术能在短时间内彻底清除血肿，及时消除血肿对脑组织的压迫，打破恶性病理生理循环变化，防止和减轻脑出血后继发性的病理及生理性反应，有利于提高治疗效果和病人的术后生存质量，从而改善预后，让患者重返家庭和社会。该手术具有创伤小、操作简便、手术时间短、脑损伤轻、疗效可靠、费用低廉等特点。当然手术也不是万能的，该组病例中有一例死于术后再出血，所以术前评估及术后病情严密观察也很重要，对于处于濒死状态、呼吸骤停的患者应考虑暂缓手术，征求家属意见慎重选择，所以对每个病人都要具体分析，全面考虑，用个体化原则拟定科学治疗方案，才能更大程度上减少高血压脑出血对人类生命和健康的危害。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864.
[2]刘振川，王大明，翟乐乐，等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究.中国脑血管病杂志，2004，1（11）：500-503.
论文作者:张伟
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-29
标签：血肿论文; 脑出血论文; 脑室论文; 术后论文; 高血压论文; 手术论文; 小时论文; 《中外健康文摘》2013年第42期供稿论文;