南京医科大学第二附属医院 肿瘤科 210000
【摘要】目的：关注PICC 相关性静脉血栓问题，探索更为简便有效的治疗和预防措施，减少PICC相关并发症。方法：（1）卧床休息，避免剧烈活动，抬高患肢高于心脏水平10～30 cm；（2）患肢切忌揉捏挤压，以防止血栓脱落引起急性肺动脉栓塞，危及生命；（3）抗凝治疗，初始联合应用低分子肝素和双香豆素类药物华法林，定期监测凝血指标；（4）溶栓治疗，尿激酶每日40-60万单位分二次静脉点滴，疗程为7—12 d；（5导管处理；对血栓存在已超过一周，血管超声检查显示无漂浮血栓者，可立即拔管；如有漂浮血栓，首先给予腔静脉滤器，并正规抗凝、溶栓治疗，3～5 d后复查超声，待血栓消失或稳定后再拔出导管；结果：7例患者住院时间9～15d，平均11．5 d。出院时4例患者肢体肿胀完全消失，3例明显减轻，患肢与健肢周径相差<3 cm；皮温、肤色恢复正常。随访30 d～2 年，1例因晚期肿瘤死亡，其余患者随访至今良好。结论：PICC导管用经稀释的肝素钠封管液（50U／m1）封管可明显减少PICC相关的上肢静脉血栓的发生。
【关键词】PICC；静脉血栓；
【中图分类号】R543.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-343-01
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管到达上腔静脉的深静脉置管技术（Peripherally inserted central cather，PICC）在肿瘤患者的化疗、全胃肠外营养等治疗中的应用越来越广泛。由于腔静脉管腔宽大，血流速度快，PICC既能减轻患者外周静脉反复被穿刺的痛苦，其静脉壁也能耐受较高渗透压溶液和高刺激性药物的刺激。经外周静脉穿刺置管，在中心静脉内治疗用药，创伤小、安全性高、方便、并发症少、导管保留的时间长。对于上肢的静脉而言，导管仍然是异物，在应用过程中会出现一系列不良反应或并发症，其中以穿刺部位的静脉血栓形成最为多见。目前临床上多采用上肢肘部的贵要静脉、正中静脉或头静脉进行穿刺置管。临床经验表明，贵要静脉穿刺，PICC相关性静脉血栓的发生率要比正中静脉和头静脉低得多。静脉血栓是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成的凝血块，发生在置管侧肢体及其相关静脉内。静脉血栓形成后，如果处理不当，栓子易脱落，导致肺动脉栓塞，危及病人生命。因此，关注PICC 相关性静脉血栓问题，探索更为简便有效的治疗和预防措施， 减少PICC相关并发症，已成为医护人员亟待解决和研究的重要问题。
1 资料与方法
1．1临床资料
我院自2014.10.1.-2015.10.31，应用 PICC 490例，发生上肢静脉血栓7例。发生率为1.43%，发现血栓时间为PICC术后5一9天，无肺动脉栓塞病例。经外周静脉穿刺置入PICC导管致上肢静脉血栓患者7例，男4例，女3例；年龄45～86岁，平均63岁。均经超声检查证实。7例患者均为晚期肿瘤化疗或同时静脉营养。既往有高血压病3例，糖尿病2例，冠心病1例，高脂血症2例。临床表现为患侧上肢明显水肿增粗>3cm，多伴有明显的胀痛感。
1．2方法
其中1例患者给予单纯抗凝治疗，6例给予抗凝+溶栓治疗，并取得良好疗效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（1）卧床休息，避免剧烈活动，抬高患肢高于心脏水平10～30 cm；（2）患肢切忌揉捏挤压，以防止血栓脱落引起急性肺动脉栓塞，危及生命；（3）抗凝治疗：初始联合应用低分子肝素和双香豆素类药物华法林，定期监测凝血指标，在凝血酶原国际标准比值为2—3时可停用低分子肝素，继续应用华法林规范抗凝治疗6—12个月；（4）溶栓治疗：尿激酶每日40-60万单位分二次静脉点滴，疗程为7—12 d；（5）导管处理：对血栓存在已超过一周，血管超声检查显示无漂浮血栓者，可立即拔管；如有漂浮血栓，首先给予腔静脉滤器，并正规抗凝、溶栓治疗，3～5 d后复查超声，待血栓消失或稳定后再拔出导管。
2 结果
7例患者住院时间9～15d，平均11．5 d。出院时4例患者肢体肿胀完全消失，3例明显减轻，患肢与健肢周径相差<3 cm；皮温、肤色恢复正常。随访30 d～2 年，1例因晚期肿瘤死亡，其余患者随访至今良好。
3 讨论
外周静脉是目前临床上最常用的输液途径，但当溶液的渗透压高于等渗液的一倍左右，或对于一些较细的外周静脉壁构成刺激性的药物（如含钾溶液或一些带有刺激性的化疗药），企图长期利用外周浅静脉给药是不适合的。目前在临床上所使用的留置针一般要求72-96小时拔管。而全静脉营养液，虽然添加了脂肪乳和其他等渗液体，使液体的渗透压降低，可以通过外周浅静脉输注，但由于其渗透压仍然高于等渗液，以及含有对外周浅静脉构成刺激的药物，以至于同一部位的穿刺点输注时间一般最长不超过4天左右。20世纪80年代，我国就已经开始了对肠瘘患者经外周静脉切开置管、腔静脉给药的途经，较好的解决了病人的营养问题。20世纪90年代PICC的出现，更加方便了患者，也减轻了护理工作人员的工作强度。临床经验证明，PICC有较低的感染发生率，留置时间可长达一年。PICC导致上肢静脉血栓形成的发生率，国外报道为0.3-2%（1），本组发生率为1.43%。1946 年，Virchow（2）提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大要素。PICC 置入后血栓发生的危险因素：我们通过近20多年的临床应用和探索，总结其原因，主要有以下几种。（1）PICC通过穿刺针置入导丝、导管过程中对血管壁本身的锐器穿刺性损伤，引起损伤局部血管内膜反应性炎症，诱发血栓形成；（2）置管位置不当：导管的远端置于上腔静脉的下1/3处，PICC相关血栓发生率低；（3）导管作为异物留置在血管内，人体对导管的排斥反应；（4）导管在外周相对较细的静脉腔内，使静脉腔更加变窄，血流速度相对减慢，同时增加了导管与血管壁的摩擦；（5）患者输注化疗药物以后，恶心呕吐严重，饮水摄入量减少，导致血液粘滞；（6）患者担心肢体活动会影响导管功能，不敢活动肢体；（7）化疗后患者免疫力下降，全身乏力，也没有力气活动肢体等因素导致机体血流速度减慢；（8）恶性肿瘤患者发生PICC相关血栓并发症较多，不除外恶性肿瘤患者血液粘稠度高，血液中存在促凝物质。国外研究（3）表明，恶性肿瘤患者PICC相关性血栓的发生率高达27％～66％。PICC致上肢静脉血栓形成的典型表现为上肢肤色潮红、水肿胀痛、沿导管走向或临近部位触压痛，抬高上肢症状减轻，患肢下垂时疼痛肿胀加重。其最大的威胁在于血栓脱落引起急性肺动脉栓塞，严重者可致患者死亡。PICC导管用经稀释的肝素液封管可明显减少PICC相关的上肢静脉血栓的发生。本组所有PICC患者全部采用经稀释的肝素钠封管液（50U／m1）封管。对于PICC相关的上肢静脉血栓，确诊后一般的处理原则首先是抗凝和溶栓治疗，于一周后拔除导管。需要强调的是，拔管前必须通过超声检查确认是否为漂浮血栓。对于漂浮血栓建议首先正规抗凝、溶栓治疗，每3～5 d复查血管超声，待血栓消失或稳定后再拔管，否则拔管过程中容易造成血栓脱落引起肺栓塞。
因此，静脉血栓是不容忽视的并发症，其对肿瘤患者造成的困扰尤为严重，患者不能顺利执行化疗方案，影响患者的预后。所以在临床护理PICC置管患者时应充分了解静脉血栓发生的原因、症状，及时正确的处理。尤其应做到预防为主，注重健康教育，减少静脉血栓的发生率，减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。
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论文作者:陈萍,吴桂梅,郝云,杨琪鹏
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/30
标签：静脉论文; 导管论文; 血栓论文; 患者论文; 上肢论文; 静脉血栓论文; 超声论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;