王鑫 王媛媛
中国医科大学附属第一医院血液净化室 辽宁沈阳 110001
摘要：目的：探讨血浆置换联合血液透析治疗I型急进性肾小球肾炎患者的护理。方法：研究纳入2016年1月~2018年5月我科对10例I型急进性肾小球肾炎患者行血浆置换联合血液透析治疗。对患者行常规护理基础上的专科护理，积极预防并有效干预并发症，保证血液净化治疗过程顺利进行。结果：本组10例患者经治疗实验室化验结果改善，7例患者抗GBM抗体转阴，血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、血清白蛋白结果均明显改善。结论：血浆置换联合血液透析治疗I型急进性肾小球肾炎可有效改善患者预后。我科医护人员在治疗过程中护理行为有效，有助于患者的健康促进。
关键词：血浆置换联合血液透析；I型急进性肾小球肾炎；护理
【Abstract 】 Objective：To investigate the nursing care for the patients with rapidly progressive glomerulonephritis（Type I）treated with plasma exchange combined with hemodialysis. Methods：Ten patients with rapidly progressive glomerulonephritis（Type I）were recruited who were treated with plasma exchange combined with hemodialysis from January 2016 to May 2018. Special nursing on the basis of routine nursing，including preventing and intervention of complications，was performed to complete the procedure of the blood purification. Results：The laboratory indexes of all the patients improved after the treatments. Anti-GBM antibody turned to be negative in seven of them，and the levels of serum BUN，creatinine，Hb，and albumin improved in all the patients.
Conclusions：The combination treatment of plasma exchange with hemodialysis is effective to improve the prognosis of the patients with rapidly progressive glomerulonephritis（Type I）. The nursing care in our department is effective for improve the patients’ health.
【 Key words 】 Plasma exchange combined hemodialysis；Type I accelerated glomerular nephritis；Nursing
急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）指在肾炎综合症（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展的一组临床综合症【1】。在临床上，患者往往会出现低蛋白血症、心衰、感染、消化道出血等症状。Ⅰ型做为三种免疫病理分型之一，其免疫病理特点为IgG和C3沿肾小球毛细血管襻呈线条样沉淀，患者血清中可检测到抗GBM抗体。血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法，可迅速选择性从体外循环血液中去除病理性的血浆和血浆中的某些致病因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原等，易出现低钠血症、低钙血症等电解质紊乱以及胶体渗透压下降，加剧内环境紊乱，血液透析可清除小分子物质，纠正水电解质及酸碱平衡，弥补了血浆置换的不足和副作用【2】。2016年1月~2018年5月我科对10例I型急进性肾小球肾炎患者进行血浆置换联合血液透析治疗，有效清除患者体内有毒物质，疗效显著，现报道如下。
1．资料与方法
1.1一般资料。
本组患者10例，其中男3例，女7例，年龄47.40±16.65岁，均符合I型急进性肾小球肾炎诊断标准【3】，其中4例周身水肿明显，3例明显呼吸费力，2例消化道出血。
1.2方法。
本组患者采用血浆置换联合血液透析治疗方法，具体做法为，每周3次PE治疗，使用Plasauto-∑全自动血浆置换机，分离器为OP-08W，膜面积0.8m2，置换液为新鲜冰冻血浆2000ml，血流量100~150ml/min，分浆率为25%~30%，回浆率为100%；每周4次HD治疗，使用瑞典金宝AK-95S透析机，合成膜透析器14L，膜面积1.4m2，血流量180~200ml/mim，透析液流量300~500ml/min，透析时间2-3小时/次，超滤率300~600ml/h，两种血液净化方法交替进行共联合治疗7~14次。
1.3观察指标：
记录患者治疗前后各项化验指标：血尿素氮、血肌酐、血浆B型钠脲肽、血红蛋白、血清白蛋白。
1.4统计学方法：
采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验。以P＜0.05认为有统计学意义。
2.结果：
患者治疗前后各化验指标比较，见表1
3.护理
3.1皮肤护理。
急性肾小球肾炎患者因肾源性水肿，皮肤极易发生破溃感染，本组有4例患者水肿明显，在治疗期间，我们保证床铺平整干燥无褶皱，水肿明显部位给予制动、抬高，每15min观察皮肤一次，尤其受压部位，评估皮肤颜色、温度、完整性。每30min协助患者更换体位一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽患者，同时注意保持血管通路不受压，不打折。治疗间期，我们告知患者及家属注意控制水、盐摄入，保持内外衣裤的整洁，如有潮湿及时更换，定期温水擦浴或淋浴，擦浴时动作轻柔，皮肤褶皱处尤其注意清洁并保持干燥，擦干后涂爽身粉保持皮肤干燥。水肿部位注意保暖。本组4例患者无一例出现皮肤破溃或感染发生。
3.2心衰的护理。
本组3例患者治疗前有典型的急性肺水肿，表现为端坐呼吸，不能平卧，咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰。我们首选单纯超滤治疗，即20~30min超滤500~800ml，以快速清除体内多余水分，降低心脏前负荷；同时给予患者端坐位，双腿下垂，双鼻道吸氧，8~10L/min，25%~30%酒精湿化，改善呼吸困难，并全程心电监护，依据病情遵医嘱给予强心、扩血管等抢救药物，3例患者30min后心衰症状缓解。
3.3 预防低血压。
血浆置换治疗由于液体出入平衡，对血压影响较小；但血液透析治疗随着患者体内液体的清除，极易发生低血压。我们采用低血流量、低透析液流量、低超滤、高频率的治疗模式。这样做的益处：①更好的控制细胞外液容量，维持稳定血液动力学，改善血压；②改善心脏结构和功能；③减少透析中低血压和其他症状发生【4】。本组10例患者均存在不同程度的低蛋白血症，而低蛋白血症是透析低血压发生的主要危险因素之一。治疗前30min我们给予患者10g人血白蛋白静脉滴注，可有效增加血容量和血浆胶体渗透压，调节组织与血管之间水分的动态平衡，在预防低血压方面发挥积极作用。10例患者均无低血压发生。
3.4预防出、凝血。
血浆置换因治疗中血液成分分离，患者发生出、凝血的几率明显高于HD治疗，而出凝血的发生可直接影响抗GBM抗体的清除关系患者愈后，我们采取以下措施预防出、凝血的发生。具体如下：①治疗前评估患者凝血指标，对出血倾向者，观察患者口腔、眼部、皮肤黏膜等处是否有出血或出血加重，尤其重点观察颈内静脉置管处，一旦发生，立即压迫止血。②充分预冲管路。我们根据抗凝方案采用个体化预冲方法：本组2例患者有明显消化道出血，我们在血浆置换机自动预冲结束后，再用500ml生理盐水加入100mg肝素钠密闭循环20—30min，最后用500ml生理盐水冲洗管路和分离器中的高浓度肝素盐水，这样做的好处是可以使膜充分肝素化和浸透，减少凝血发生。③保证充足血流量。判断方法为：用20ml注射器6s内抽出20ml血液，说明血流量至少达到200ml/min。④合理使用抗凝剂。低分子肝素较普通肝素的优势：不影响APTT，出血副作用小；对血小板作用小，出血倾向较少；对脂质代谢和骨盐沉积影响小；诱发血小板减少症的发生率较低；半衰期较长，使用方便[5-6]。本组8例患者均采用低分子肝素钠抗凝，剂量为1000-4000IU，治疗开始前30min于置管静脉端一次性注入，均未发生凝血。
3.5预防导管相关性血流感染。
血管通路是建立体外循环的基本条件，本组10例患者均为颈内静脉置管，预防感染发生极其重要，我们采取预防措施是：①注意防护，治疗全程无陪护，患者戴帽子、口罩，防止鼻腔内致病菌引发导管感染。②保证消毒效果，导管穿刺局部我们采用3%双氧水和碘伏双重消毒，消毒范围以穿刺点为中心至少10cm，消毒次数为2遍[7]。③加强日常护理，治疗期间我们指导患者保持敷料清洁，干燥，如有潮湿、渗血、敷料卷起及时更换。
4.小结
国外文献有报道，RPGN为肾小球肾炎中最严重的类型，其发生率约占肾小球肾炎的2%~5%[8-9]。目前认为，I型急进性肾小球肾炎临床上病例不多，经积极治疗后，常因慢性肾功不全需长期血液透析或者死亡，部分患者能够恢复。该病病因复杂，尚不明确，临床上，血浆置换是该病治疗的首选，辅以血液透析，为其保驾护航。在本研究中，我们根据患者的具体情况，加强治疗前评估，积极采取有效措施预防治疗中低血压、出血、凝血、导管相关性血流感染等情况的发生，指导患者和家属树立信心，积极配合，给予心理支持，同时将优质化整体护理贯穿整个治疗中，可以影响整个治疗的预后，使治疗效果得到保证。
参考文献：
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[2]杨晓梅，王革主编，血液透析中心培训手册［M］.北京：人民卫生出版社，2010：141
[3]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2008，979-983
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论文作者:王鑫,王媛媛
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/27
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