王岩 时剑辉 吕伟
(黑龙江省医院 150036)
【摘要】 目的：探讨急性化脓性关节炎的临床治疗方法效果。方法：回顾性分析54例化脓性关节炎的临床治疗。结果：经临床痊愈48例(88.9%)，显效4例(7.4%)，无效2例(3.7%)。结论：对老年人更应重视全身的支持疗法，广谱有效的抗生素应用，尽快消除局部感染病灶，预防中毒性休克和多器官功能衰竭。治疗的关键是早期诊断及早期充分治疗。
【关键词】 急性化脓性关节炎;临床治疗；局部治疗
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0114-02
血源性化脓性关节炎最常受累的关节是膝关节。接下来经常受累的关节依次是髋、踝、腕、肩和肘关节。鉴别诊断包括夏科关节、痛风、风湿性关节炎和其他炎症性关节病。诊断的实验依据是对关节液的分析[1]。感染菌种比较复杂，常常是混合细菌感染如金黄色葡萄球菌，大肠杆菌、链球菌、变形杆菌等。对2014年6月～2015年6月收治的急性化脓性关节炎患者54例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的急性化脓性关节炎患者54例，其24例，女30例，年龄13～65岁，平均32±5岁。
1.2 治疗
1.2.1全身支持疗法 提高机体的素质和抵抗力对老年患者更应重视，常采用少量多次新鲜输血，免疫球蛋白和白蛋白的应用，及时纠正水和电解质平衡和酸碱平衡，保持尿量，维护心肺功能等措施。此外，适合饮食，优质护理，积极预防老年卧床并发症等都很重要。
1.2.2全身广谱多联抗生素应用 一般即应早用，待细菌药敏检查后再作调整，不能延误时机。虽然关节滑膜有屏障作用，使得全身用药多种抗生素不能进入关节腔，但对消除滑膜下炎症和控制细菌血行扩散还是有效的。并要注意药物对肾功的损害。
1.2.3局部治疗 这是消除关节原发感染病灶最重要的措施，也是全身应用抗生素不能替代的重要治疗。患肢制动有利控制炎症扩散、减轻全身中毒症状和局部疼痛，并可预防关节畸形和病理脱位。关节穿刺抽出炎症渗出液和进行关节腔冲洗，相当于脓肿切开引流的重要性。但适用于早期浆液渗出期。一般在无菌技术操作下每日1～2次，抽液冲洗后立即注入足量的抗生素，使药物直接与感染细菌接触，消灭细菌控制炎症。因直接关节腔内注入抗生素克服了关节滑膜对全身用药的屏障作用，能充分发挥杀菌效应，它也是全身用药不能代替的。如经此治疗，关节渗液逐渐减少稀薄，可继续应用直到渗出液完全澄清，量少，抽出液白细胞计数基本正常为止[2]。如达不到迅速改善局部和全身症状的目的，应及早改用下列方法治疗，不能延误时机。脓性渗出液早期，仍可用关节镜清理、冲洗和持续抗生素滴注及负压引流术治疗，方法同前。如不能控制病情发展，或已至晚期、应作关节囊切开对口引流术，保持引流通畅，并每日用药冲洗一次。如关节端已有骨髓炎，在切开引流的同时宜作骨端关节面切除术，清除软骨残片，有利引流和骨髓炎的治疗。此时关节应保持在功能位上制动。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆关节镜清理、冲洗和持续滴注及负压引流治疗关节渗液为纤维素性渗出期，不仅关节渗液粘稠不易抽净，而且纤维素块和脓苔沉积在关节囊及软骨面上，特别是关节隐窝区；而这些物质又是细菌繁殖的基地，单纯采用关节抽液冲洗常达不到治疗目的，此时应采用关节镜清理和冲洗治疗。再经关节镜套管孔道插入1条细硅胶管作持续抗生素盐水滴注；另插1条粗管作持续负压引流，使关节渗液不在关节内积聚。所以引流管必须放至关节腔的最低处。每日也可用抗生素溶液冲洗1～2次，直到关节渗出液澄清量少，血象和关节液白细胞数正常为止。
2.结果
经临床痊愈48例(88.9%)，显效4例(7.4%)，无效2例(3.7%)。
3.讨论
化脓性关节炎病变的发展无明显界限，但大致可分为早期、中期、晚期三个阶段，有时某一阶段可单独存在。早期即浆液性渗出期，感染初始关节滑膜充血、水肿、白细胞浸润。关节腔内有浆液性渗出液，多呈淡黄色，渗出液中有大量白细胞。在此阶段没有关节软骨破坏，如能及时恰当的治疗，渗出液可完全吸收，关节功能恢复正常。中期即浆液纤维蛋白性渗出期，滑膜炎症继续加重，渗出液增多[3]。渗出液中的细胞成分也增多，因而关节液粘稠混浊，有大量脓细胞、化脓菌和纤维蛋白性渗出物。随着滑膜炎症的加重，滑膜和血管对大分子蛋白的通透性显著增加，进入关节腔的血浆蛋白随之增多。关节内纤维蛋白的沉积常附着关节软骨表面，妨碍滑液内营养物质进入软骨和软骨内代谢产物的释放。因此关节炎症的严重程度和病程的长短，与关节内纤维蛋白沉着的多少有关[4]。治疗后，关节可残留不同程度的功能障碍。后期即脓性渗出期，关节内渗出液转为黄色脓液，滑膜破坏，软骨因死亡白细胞释放出蛋白分解酶而被溶解破坏。关节囊和周围软组织有蜂窝织炎改变。治疗后关节活动可有较严重障碍，甚至完全强直。
应早期足量应用抗生素，并及时根据关节液的细菌培养和药物敏感试验的结果及时更换抗生素。对重症病人应注意全身的支持疗法，降温、纠正水和电解质代谢紊乱、增加营养、间断少量输新鲜血，提高机体免疫力。
患肢制动用石膏托或皮肤牵引将患肢固定于功能位，可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形，减轻对关节软骨的压力。有的学者经过动物试验后提出在早期诊断充分引流及足量抗生素治疗下，早期进行连续的被动活动(C．P．M)，可以保护已经损伤的关节软骨面进行性退化，刺激关节软骨再生，且可有效的防止关节囊挛缩，关节功能障碍及畸形。关节穿刺冲洗及抗生素注入适用于小或表浅的关节，如膝、肘、踝关节等，用粗针头穿入关节，吸出关节渗液，而后用生理盐水反复冲洗关节腔，直至吸出的液体清亮，注入抗生素，每日一次，直到关节不再有渗出液为止。套管针关节穿刺，置管持续冲洗引流：适用关节腔较大且较浅的关节，如膝、肩关节等。选择关节两个适当的穿刺点作关节穿刺，套管针进入关节腔后，拔出针芯，经套管插入一根直径约3ml的硅胶管，然后退出套管，硅胶管在皮肤穿刺孔边缘固定缝合。一管作滴注管，每日滴注抗生素溶液，另一管作吸出管，连接于持续负压吸引装置。连续冲洗吸引直至冲洗液清亮，炎症消失，此方法还可使关节腔保持一定的液体充盈，防止关节粘连。
关节切开，置管持续冲洗吸引适用于位置深在，周围有丰厚肌肉的髋关节和中后期的膝关节的化脓性关节炎。切开关节，彻底清除病灶后，大量生理盐水冲洗，留置两根1～1.5cm左右的硅胶管，关节腔内的管端分别剪3～4个侧孔，另一端分别从关节的上下端另作切口引出关节腔外，一根为冲洗管，另一根为吸引管，缝合切口。用抗生素溶液持续冲洗吸引。此方法能有效的控制感染，清除关节软骨表面的纤维蛋白凝集块，减轻关节内压力，防止关节软骨面的进一步破坏。
【参考文献】
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎等，实用骨科学，第二版，1121.
[2] 赵金忠，蒋沈灏，通过关节镜技术治疗早期膝关节化脓性关节炎，中华骨科杂志，2002，22(8)：474_476.
[3] 侯筱魁.关节镜手术学.上海：上海科学技术出版社，2003，146-147.
[4]李庆，李作洪，高斌.膝关节化脓性关节炎的关节镜治疗.中国医师进修杂志，2007，5（30）：69.
论文作者:王岩,时剑辉,吕伟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
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