1济南市中心医院 济南 250013；2山东省立医院 济南 250021
摘要：目的：评价晚期圆锥角膜患者行核黄素诱导的长波紫外线角膜交联术的安全性和有效性，探讨护理措施。方法：选择角膜厚度低于400μm的圆锥角膜患者24人38眼，点低渗核黄素溶液使角膜基质水肿厚度达到400μm以上，行角膜交联术。术前、术后记录观察最佳矫正视力、角膜顶点K值、角膜厚度、角膜内皮、晶体等变化，对所有病人进行护理指导。结果：术后所有患者角膜上皮于3～5天内愈合；角膜Haze于4周内消退；最佳矫正视力：术前为4.72±0.08，术后3月为4.80±0.05，6月为4.91±0.04，1年为4.93±0.06；角膜顶点K值：术前为53.18±7.24D，3月为52.47±5.62D，6月为51.87±6.58D，1年为51.69±6.31D；角膜厚度治疗前为：367±33μm，水肿后为：412±65μm，3月为373±37μm，6月为350±35μm，1年为345±32μm；角膜内皮术前为：3072±203/mm2，术后3月为2905±216/mm2，6月为2969±218/mm2，1年为2978±209/mm2；未见晶体、视网膜并发症。结论：采用低渗核黄素法行角膜交联术治疗晚期角膜圆锥安全、有效，且当的护理可以消除紧张情绪，积极配合治疗。
关键词：角膜交联，核黄素，紫外线，圆锥角膜
Clinical efficacy evaluation and nursing of riboflavin/UVA corneal crosslinking for late keratoconus.
[Abstract] Objective：This study was conducted to evaluate the efficacy and safety of riboflavin/UVA corneal crosslinking in late keratoconus cases and to investigate nursing experience. Methods： 38 eyes of 24 keratoconus patients with corneal thickness less than 400μm were recruited in the study. Hypo-osmotic riboflavin was applied until corneal thickness reached over 400μm. Then standard UVA/riboflavin corneal crosslinking was applied. BCVA，apex K value，corneal thickness，endothelium and lens changes were examined and recorded and proper nursing was conducted to all patients. Results：Corneal epithelium was recovered within 3 to 5 days. Corneal haze was found in all patients and vanished within 4 weeks. BCVA was 4.72±0.08before treatment and 4.80±0.05，4.91±0.04，4.93±0.06three，six and twelve months after. Apex K value was 56.29±7.33D before crosslinking and reached to 52.47±5.62D，51.87±6.58D and 51.69±6.31Ddifferent intervals after treatment respectively. Corneal thickness was 367±33μm，412±65μm，373±37μm，350±35μmand 345±32μm before，after swelling，3 months，6 months and 1 year after crosslinking. Endothelium was 3072±203/mm2，2905±216/mm2，2969±218/mm2，2978±209/mm2 prior treatment，3 months，6 months and 1 year after. Conclusion：Our study shows by using hypo-osmotic riboflavin to swell thin cornea，UVA/riboflavin corneal crosslinking is safe and effective in the treatment of late keratoconus. And proper nursing can relieve patient’s anxiety for better co-operation.
Key Words：corneal crosslinking；riboflavin；UVA；Keratoconus
核黄素／UVA诱导的角膜交联术近年来获得长足发展，研究显示交联后角膜的生物力学强度显著提升，可以稳定、控制圆锥角膜、角膜膨隆的进展和视力下降[1]。常规角膜交联技术要求角膜基质厚度达到400μm以上，防止紫外线对角膜内皮、晶体造成损伤，但临床上很多晚期圆锥角膜中央薄化明显、厚度明显低于400μm，其角膜交联的安全性、有效性尚需探讨[2]。我们选择24例38眼角膜厚度低于400μm的晚期圆锥角膜患者，采用低渗核黄素水肿法使角膜基质厚度增加至400μm以上，然后行角膜交联术，评价该方法治疗晚期圆锥角膜的安全性和有效性，并探讨护理体会。
1材料和方法
1.1一般资料：选择我院晚期圆锥角膜病例24人38眼，年龄17-28，平均22.3±5.2岁。最佳矫正视力（BCVA）：4.72±0.08，角膜顶点K值：53.18±7.24D，角膜中央厚度：367±33μm，内皮密度：3072±203/mm2。
1.2 治疗方法：表面麻醉下角膜板层刀去除角膜中央8mm上皮，点0.1%低渗核黄素（江西制药有限公司）溶液，每3分钟1次，OCT测量角膜基质厚度达到400μm以上，行长波紫外线（瑞士IROC）照射，紫外线波长为365 nm，照射距离为5cm，能量密度为3.0 mW／cm2，照射总剂量为5.4 J／cm2，照射时间30 min，照射过程中每3 min点一次核黄素溶液，术毕配戴软性角膜接触镜。
所有患者治疗前进行心理辅导，详细讲解圆锥角膜的发病机制、目前国内外治疗措施、手术步骤、术中如何配合、术后注意事项、如何用药等。
1.3观察指标：治疗前、治疗后3月、6月、1年观察记录最佳矫正视力、角膜K值、角膜厚度、角膜内皮计数、眼内压、晶体及眼底等情况。
1.3统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件进行分析。采用单因素方差分析对治疗前后最佳矫正视力、内皮细胞计数、角膜厚度、角膜K值及眼内压进行统计学分析。
2结果
术中1例患者因为紧张导致紫外线照射短暂偏离中心，其余患者配合理想；手术当天4例患者因为眼部疼痛服用止痛药物，其余患者均可克服术后不适；术后一天5例患者难以睁眼配合检查，点表面麻醉剂后配合理想。术后所有患者结膜充血，于4~5天消退，角膜上皮于5天内愈合，其中26眼3天愈合。所有患者均有一过性Haze，均0.5级以下，17眼于2周消退，21眼于4周消退。所有患者未见晶体混浊、视网膜水肿等并发症发生。
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2.1治疗前后角膜厚度的变化
治疗前角膜厚度为336um～394μm，平均为367±33μm；角膜水肿后厚度为412±65μm，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后3月为373±37μm，比治疗前增厚，但无统计学差异（P＞0.05）；治疗后6月为350±35μm，1年为345±32μm，比治疗前变薄，有统计学差异（P＜0.05）。
2.2治疗前后角膜内皮细胞密度变化
交联术后1周，角膜内皮细胞密度由术前3072±203/mm2降至2289±347/mm2（P<0.05）；治疗后3月恢复至2905±216/mm2，比治疗前略有减少，无统计学差异（P＞0.05）；在治疗后6月内皮密度为2969±218/mm2，1年为2978±209/mm2，与术前比较无统计学差异（P＞0.05）。内皮细胞的形态与治疗前无差异。
2.3治疗前后角膜K值变化
术前角膜顶点K值为53.18±7.24D，治疗后3月为52.47±5.62D，与治疗前相比略有下降，无统计学差异（P＞0.05）；治疗后6月K值为51.87±6.58D，1年为51.69±6.31D，与治疗前比明显下降，有统计学差异（P＜0.05）。
2.4治疗前后角膜视力与眼压的变化
患者BCVA术前为4.72±0.08，术后3月为4.80±0.05，与术前无差异；6月为4.91±0.04，1年为4.93±0.06，与治疗前相比有明显提高，（P<0.05）。眼压数值治疗前后无差异。
3讨论
角膜交联技术于1998年开始动物实验研究，2004年开始临床应用研究，用于治疗圆锥角膜取得令人鼓舞的效果，交联后角膜角膜生物力学强度显著提升，可以有效阻止圆锥角膜、角膜膨隆的进展，视力稳定或轻度提高，此后欧洲开始广泛采用[3]。为防止紫外线对角膜内皮和晶体的损伤，建议术前角膜厚度达到或超过400μm。我国大部分圆锥角膜就诊时为中晚期，角膜薄化明显，对晚期、薄角膜患者如何安全进行交联是目前研究的热点[4]。
角膜交联术中，核黄素发挥关键作用，一是当紫外线照射到核黄素时产生大量活性氧，从而诱导角膜胶原纤维之间产生新的连接，达到提升角膜生物力学作用的目的；同时核黄素又可以阻止紫外线过量达到角膜内皮对其产生损伤。当角膜基质厚度达到400 μm时，紫外线在角膜内皮细胞的照射强度为0.18mW/cm2，明显低于其损伤阈值0.30mW/cm2。对于晚期圆锥角膜患者，我们采用低渗核黄素水肿法，既可以使角膜厚度达到安全厚度又可使核黄素在角膜内达到饱和浓度，在充分进行角膜交联的同时防止紫外线对角膜内皮及晶体的损伤。
研究显示治疗前角膜厚度为336um～394μm，平均为367±33μm，角膜水肿后厚度为412±65μm，差异有统计学意义，表明低渗核黄素水肿法效果显著，可以达到400 μm的角膜厚度要求。角膜内皮计数表明术前为3072±203/mm2，一周为2289±347/mm2（P<0.05），治疗后3月为2905±216/mm2，6为2969±218/mm2，1年为2978±209/mm2，除一周时密度降低外，术后3月、6月、1年与治疗前无统计学差异。而一周时角膜内皮变化与治疗后角膜水肿、角膜透明性下降导致分析误差所致，而非真正减少，认为晚期圆锥角膜经过水肿后行交联对角膜内皮无明显影响。
角膜交联有效的评价指标主要有视力稳定或提升、角膜顶点K值降低、散光减轻等[6]。本组患者最佳矫正视力术前为4.72±0.08，术后3月为4.80±0.05，与术前无差异；6月、1年视力略有提高（P<0.05）。角膜顶点K值治疗前为53.18±7.24D，治疗后3月为52.47±5.62D，与治疗前相比略有下降，但无统计学差异，治疗后6月K值为51.87±6.58D，1年为51.69±6.31D，与治疗前比明显下降，有统计学差异，表明角膜交联有效，治疗后不同时间角膜K值的差异表明交联术后角膜胶原纤维的重塑和角膜形态的变化是一个缓慢的过程，术后早期由于角膜存在轻微水肿，K值下降不明显，术后6月明显降低，显示角膜地形图K值的判定需要等待至术后6个月[7]。
为使患者能够良好配合治疗、达到最佳治疗效果，术前、术中、术后护理至关重要，本组患者经过正确卫生宣教和优质护理，均达到理想治疗结果，患者满意度达100%。
通过24例38眼晚期圆锥角膜研究表明，通过低渗核黄素水肿法使角膜厚度达到400μm以上再行角膜交联，临床观察结果表明安全、有效，该研究尚须大样本、长期随访进行进一步验证。
参考文献：
1.Viswanathan D，Kumar NL，Males JJ（2014）Outcome of corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus in paediatric patients. BioMed research international 2014：140461.
2. Sloot F，Soeters N，van der Valk R，Tahzib NG（2013）Effective corneal collagen crosslinking in advanced cases of progressive keratoconus. Journal of cataract and refractive surgery. 2013；39：1141-1145.
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6 .Guber I，Guber J，Kaufmann C，Bachmann LM，Thiel MA（2013）Visual recovery after corneal crosslinking for keratoconus：a 1-year follow-up study. Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology. 2013；251：803-807.
7. Hassan Z，Szalai E，Modis L，Jr.，Berta A，Nemeth G. Assessment of corneal topography indices after collagen crosslinking for keratoconus. European journal of ophthalmology. 2013；23：635-640.
作者简介：
1. 崔长霞：济南市中心医院健康体检中心，250013， mgyeyes@163.com，女，1965.3，本科学历，副主任护师
2. 常海燕：山东大学附属省立医院眼科，250021， changhaiyan007@163.com，女，1974.8，本科学历，主管护师，护士长
论文作者:崔长霞1,常海燕2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/28
标签：角膜论文; 交联论文; 内皮论文; 核黄素论文; 厚度论文; 圆锥论文; 术后论文; 《健康世界》2016年第12期论文;