海军安庆医院 安徽安庆 246000
【摘 要】目的 对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）的指征进行探讨。方法：选择我院2016年收治的前次剖宫产80例，选其中30例经阴道试产，结果显示：24例试产成功，成功率80%。按照分娩方式不同，将前次剖宫产孕妇分为经阴道分娩组和再次剖宫产组。结果 阴道分娩组产妇产后出血、住院时间、切口感染显著少于再次剖宫产组，P<0.05。阴道分娩组新生儿肺炎、新生儿窒息发生率明显低于再次剖宫产组，P<0.05。两组新生儿在Apgar评分、颅内出血方面无显著差异，P>0.05。结论：剖宫产再次妊娠孕妇经阴道分娩（VBAC）孕妇，可以在严格掌握指征及严密监护下试产。
【关键词】前次剖宫产；再次妊娠；阴道分娩；指征探讨
分娩是一个自然的生理过程，剖宫产只是在处理难产或高危妊娠时采取的措施。前几年因剖宫产指征的不断放宽，剖宫产率不断上升，必将增加剖宫产后再次妊娠的人数，现在降低剖宫产率是迫在眉睫的事情，剖宫产再次妊娠孕妇阴道分娩是我们妇产科同仁们研究的焦点。旧观念认为“一次剖宫产”“次次剖宫产”，但如今临床研究显示，严格掌握指征及严密监护下试产。为探讨剖宫产术后再次妊娠阴道分娩，现回顾性分析剖宫产再次妊娠阴道分娩（VBAC）80例孕妇资料，报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料 我院产科2016年收治的前次剖宫产80例，入院后详细询问前次剖宫产的指征、手术方式、术中术后是否有并发症，是否大出血输血、术后切口有无感染、新生儿情况、此次妊娠情况、间隔时间、孕妇年龄、孕周等。分娩年轻21-44岁，平均32.5岁；孕周37-42周，平均39.5周。前次剖宫产80例，选择30例经阴道试产。
1.2分娩方式的选择 入院后行超声检查了解胎儿大小及附属物情况，阴道检查了解骨盆情况，宫颈Bishop评分，充分评估是否有试产的条件及禁忌症，判断能否经阴道试产。
1.3阴道试产的条件 由专人定期进行检查，详细查阅病例并询问病史，并进行细致的产科检查。阴道试产条件：（1）产妇及家属愿意接受试产并签署知情同意书；（2）前次剖宫产距今>=2年，最好不超过10年（）（3）B超检查提示子宫下段前壁延续性好，无缺损，肌层厚度>=3mm（4）前次剖宫产术式为子宫下段横切口剖宫产，且术后无感染、晚期出血等并发症发生（5）前次剖宫产指征不存在，或未出现新的剖宫产指征（6）无严重妊娠期并发症或其他不适于阴道分娩的内外科合并症（7）头位，已入盆，估计胎儿体重<3500g（8）宫颈成熟度好（9）具有随时手术及输血抢救条件。
1.4试产禁忌症 前次剖宫产为子宫体部、下段纵切口、下段横切口有“T”型延长者、有切口感染、剖宫产指征为骨盆狭窄、巨大儿、多胎、臀位、前次剖宫产指征依然存在、子宫切口术式不详、有子宫破裂或两次以上剖宫产史、严重的内外科及产科合并症（胎位异常、前置胎盘等）[1]、孕妇拒绝试产及不具备急诊输血、手术抢救条件的。
1.5终止试产条件 活跃期停滞、胎头下降延缓、子宫下段剧痛、出现头盆不称、先兆子宫破裂或胎儿窘迫，终止试产后剖宫产。
2.结果
30例阴道试产，试产成功24例，其中21例自然分娩，3例低位产钳分娩，产后检查宫腔无一例子宫破裂，平均出血量150ml，一例产后大出血，予预防感染、促宫缩治疗好转。新生儿评分6-7分4例，余均>8分，试产失败剖宫产6例，其中胎儿窘迫2例，持续性枕后位1例，活跃期停滞1例，不完全子宫破裂1例，不愿意继续试产1例。
3.评价指标
3.1主要观察产妇的出血量、住院时间、切口感染。新生儿主要观察Apgar评分、吸入性肺炎、新生儿窒息、颅内出血。
3.2 统计学方法：采用spss18.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，p<0.05表明存在统计学意义。
3.3 80例剖宫产术后再次妊娠孕妇，经阴道试产30例，占37.5%，其中试产成功24例（产钳助产4例），占80%，试产失败剖宫产6例，其中胎儿窘迫2例，持续性枕后位1例，活跃期停滞1例，不完全子宫破裂1例，不愿意继续试产1例。阴道试产成功24例，占80%。
3.4 结局比较
经阴道分娩组产妇出血量、住院时间、切口感染显著少于再次剖宫产组，P<0.05。两组新生儿在Apgar评分、新生儿窒息、颅内出血方面无显著差异，P>0.05。吸入性肺炎[n（%）]有显著差异，P<0.05。
4.讨论
近几年随着剖宫产美容切口的出现，剖宫产已成为孕妇常规选择，既往一次剖宫产次次剖宫产造成恶性循环，剖宫产率居高不下，不仅带来手术、麻醉、大出血等风险。且术后疤痕妊娠、子宫破裂、胎盘粘连、胎盘植入发生率升高，给孕产妇身心健康造成很大伤害。剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（VABC）的研究引起了国内外学者的关注，但因剖宫产再次妊娠在妊娠晚期及分娩期有子宫破裂威胁母婴安全可能，并且因技术、人员、管理的缺陷限制了该项工作的研究。2010年美国妇产科联盟（ACOG）向全球发出了VBAC应用指南，用大量的数据表明了VBAC的可行性，该指南指出：总体上，成功VBAC与剖宫产相比，前者与下列情况相关：母亲住院时间短、失血较少和输血较少、感染较少和血栓栓塞时间较少。故妇产科医生把前次剖宫产孕妇当成了剖宫产绝对指征是不合理的，且再次剖宫产术后并发症及感染的风险增高，产后恢复慢，影响康复[4]。现在卫生部门提倡降低剖宫产率已成为热门话题，且随着现代医疗技术和孕妇监护水平的提高，子宫切口愈合情况显著改善，许多高危妊娠得以及时发现，许多孕妇前次剖宫产的指征已不复存在，所以经阴道分娩率大大增加。故剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（VABC）是完全可行的。但试产失败也面临着母体子宫破裂、子宫切除、产妇输血甚至休克危及生命等严重并发症[5]，.故应注意：（1）必须向孕妇及家属交代清楚此次经阴道试产所具备的条件、利弊、意外及可能采取的措施，产妇及家属理解后予签署知情同意书（2）临产后严密观察，专人看管引产孕妇子宫破裂是自然分娩的2-3倍，对于宫缩乏力者谨慎使用小剂量催产素，密切监测生命体征，避免使用较高剂量缩宫素及多种引产药物（3）第二产程禁止加腹压以防子宫破裂（4）适当经阴道助产，缩短第二产程（5）产后严密监测产妇一般情况及阴道流血情况，予B超检查子宫瘢痕情况（6）若出现子宫下段压痛、胎儿窘迫及产程进展异常积极剖宫产。
通过本次研究可以看出，剖宫产术后再次妊娠分娩并非是剖宫产绝对指征，再次剖宫产安全性并不高，母婴风险及并发症均增高，产妇出血量及术后盆腔粘连发生率增加，因此将剖宫产史作为剖宫产指征非常不合理[2]。相关文献报道，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率56%-82%，我院80%，与文献报导相似，本研究显示前次剖宫产再次妊娠阴道分娩可以改善产妇的结局及新生儿的预后。综上所述，前次剖宫产再次妊娠不是二次剖宫产的绝对指征，应对孕妇的综合情况进行评估，并可以在严格掌握指征及严密监护下试产，逐渐改变孕妇对自然分娩试产有很大风险的错误认识，提高自然分娩试产率[3]，这样对降低剖宫产率、减少分娩并发症有一定意义。
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论文作者:刘益华
论文发表刊物:《航空军医》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/22
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