石军 张陈
（四川省荥经县人民医院 四川 荥经 625200）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下嵌顿疝疝囊复位、高位结扎术在治疗小儿嵌顿疝的应用。方法：回顾总结自2009年1月-2013年11月运用腹腔镜下嵌顿疝疝囊复位、疝囊高位结扎术治疗小儿嵌顿疝47例的临床经验。结果：全组47例小儿嵌顿疝行腹腔镜下嵌顿疝复位、疝囊高位结扎术，恢复良好，全组无死亡病例。结论：腹腔镜下嵌顿疝疝囊复位、高位结扎术治疗小嵌顿疝是安全可行的，手术具有创伤小、恢复快，同时可探查腹腔其它的隐匿病变，如隐匿性疝、有无闭袢梗阻导致的肠坏死等。
【关键词】 腹腔镜；嵌顿疝；疝囊；结扎术
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0167-02
小儿腹股沟嵌顿疝是外科常见的急诊，如疝内容物不及时回纳复位，常导致内容物绞窄、缺血坏死、甚至肠穿孔，引起严重后果[1]。手法复位失败后唯一的治疗方法是手术。常规的开放手术由于局部组织水肿、术区解剖层次不清，切开疝囊时易损伤疝内物，疝囊壁分离时容易破裂，结扎位置可能达不到高位，易造成疝复发，同时依靠腹壁的手术小切口，观察腹腔内的肠管及其它情况有一定困难。而在腹腔镜探查、疝囊复位、疝囊高位结扎术能很好地解决以上问题，成为发展趋势[2]。作者总结自2009年1月～2013年11月运用腹腔镜治疗小儿嵌顿疝47例，取得满意的疗效，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料 本组共47例患者，其中男43例，女4例，年龄10月～7岁，平均1岁零2月。腹股沟斜疝47例，合并对侧斜疝12例（隐匿性疝6例），没有直疝。14例以腹痛、腹账、肛门停止排便、排气为主要症状。术前手法复位失败，腹腔镜辅助下复位47例，2例有肠管坏死，改为开放手术治疗。
1.2手术方法 采用气管插管全麻，术前常规准备，在脐上方作一条长5mm横切口，提起皮肤，气腹针刺入腹，注入二氧化碳，建立气腹，压力维持在10mmHg～12mmHg，置人5mm穿刺器，进腹腔镜，直观下分别于左腹直肌外侧缘平脐处置入5mmtrocar。探查以及疝内容物复位：47例经腹腔镜下用两把无创钳交替钳夹疝内容物，牵拉以及配合适当的外力挤压，达到复位，2例改为开放手术治疗，因肠管坏死。疝内容物：小肠32例，乙状结肠3例，盲肠3例，阑尾3例，大网膜5例，卵巢1例，疝内容物均组织水肿，同时伴有腹腔积液，呈浑浊暗红色。疝囊高位结扎术过程：①术中为促进肠管恢复血运及清洁腹腔，使用温盐水灌洗腹腔，然后吸净。②术中内环口高位结扎：于疝环口位置切开皮肤，用带线针刺入至腹膜外，与操作钳配合，在疝环口腹膜外潜行内半周后穿出腹膜，缝线留在腹腔内，退出带线针，针钩于同一孔径刺入，绕疝环口外半周后刺出腹膜，把线带出腹壁外，挤压出疝囊及腹股沟气体、皮下打结，完成疝囊高位结扎。③阑尾嵌顿继发炎症予以腹腔镜下切除。④腹腔内渗出较多，肠管创伤重者，可行安置腹腔引流管盆腔引流、观察有无迟发型肠穿孔的发生。肠坏死的2例治疗：行疝囊高位结扎术后，退出腹腔镜，绕脐扩大trocar切口，取出坏死段肠管，行常规肠切除肠吻合术，同样安置腹腔引流管盆腔引流。⑤切口采用皮下缝合，医用胶粘合皮肤。
2.结果
本组47例经腹腔镜嵌顿疝复位并疝囊高位结扎术，手术时间15min～130min。2例因肠管坏死转开放性肠切除，全组病例无死亡。术后2例肺部感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆无迟发性肠穿孔、无肠瘘，电话随访1～60个月无复发。
3.讨论
小儿腹股沟嵌顿疝是普外科常见急诊，传统的手法复位有可能发生肠穿孔、肠坏死，导致严重后果，而全麻、腹腔镜下行嵌顿疝治疗过程中，腹腔气腹形成，腹腔压力升高，麻醉引起患者腹壁肌肉松弛，致使内环口扩大，复位更容易。而且，使用腹腔镜较传统开放手术相比，能够直观的了解疝内容物的血液循环情况，能给腹腔内注入温盐水，有促进血液循环恢复和清洁腹腔的作用。开放手术通过腹股沟区的小切口，甚至不能找到已复位的肠管，需扩大腹股沟区切口，手术创伤较大，易复发，且不能发现、治疗隐匿性疝。腹腔镜进入腹腔能发现隐匿疝，行一次手术，相同的trocar位置同时对双侧疝进行结扎，减少手术创伤，大大改善患者预后治疗效果，减小了瘢痕，及时治疗了隐匿疝 [3]。 腹腔镜下疝囊高位结扎不需要解剖腹股沟管，也不存在损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经以及精索血管的可能．且在腔镜下可很容易地找到内环口：又由于腹腔镜的放大作用，可以很清楚地避开腹膜下血管、精索血管、输精管进行结扎术[4],达到真正的高位结扎，防止疝复发，降低了复发率，降低了治疗费用。腹腔镜手术切口小、创伤小，恢复快，术后瘢痕小，较开放手术更具有优势[5,6,7]。
操作中需注意六点：①复位时：腹腔镜下用两把无创钳交替钳夹疝内容物，牵拉以及配合适当的外力挤压，达到复位。②行半荷包缝合时两次进针点应尽量靠近．以免将过多的软组织结扎在内，在腹腔内内环口出针点也应尽量靠近，以免缝合不完全导至术后复发，同时应尽量避开血管以免形成血肿。③建议选择1岁以上小儿手术，因年龄太小，腹腔空间狭小，影响操作,穿刺时注意腹腔脏器的副损伤，但不是绝对情况[8 9]。④对疝环较太者，可做完第一个荷包后再做一荷包，即双重荷包结扎，减小复发率[10]。⑤由于嵌顿疝局部结构水肿，可能有细菌易位情况，以下措施有防治感染的作用：在肠管复位后，用温盐水清洁腹腔，能达到减少细菌数量及减少坏死组织残存作用。⑥术中患儿生命特征异常时需立即解除气腹，停止手术，必要时中转开腹手术。
总之，笔者体会腹腔镜下腹股沟嵌顿疝疝囊复位、疝环高位结扎术手术安全、可行、易掌握，手术时问短，创伤小，恢复快，并可同时发现、治疗对侧隐匿性疝，值得临床推广应用。
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论文作者:石军,张陈
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/11
标签：腹腔论文; 高位论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 小儿论文; 肠管论文; 腹股沟论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;