福建省泉州市第一医院肿瘤内科 福建泉州 362000
目的：探讨胸段食管癌隆突下淋巴结的转移情况，分析其转移状态与临床、病理因素的关系，以及对手术相关因素和预后的影响。
关键词：食管癌；外科手术；隆突下；淋巴结清扫
资料与方法
1．临床资料
2005年1月至2009年12月福建医科大学附属泉州市第一医院肿瘤中心连续收治食管癌手术病例446例，符合入组条件376例。其中男性281例，女性95例，年龄32-78岁，平均年龄57.7±0.4岁。手术方式：经左胸252例，经右胸124例。术后病理分期按照AJCC（2009）第7版食管癌TNM分期系统（见附录）[36]，详细临床资料见表1。
2．隆突下淋巴结定义
隆突下淋巴结上界为气管隆突，下界为左下叶支气管上端开口与右中间支气管下端开口的连线，前界为心包，后界为隆突下淋巴结后方与胸中段食管旁淋巴结之间的疏松结缔组织。
3．观测指标
（1）隆突下淋巴结的转移率及与其余各组区域淋巴结的转移情况对比；
（2）手术相关情况即手术时间、术中出血量、术后胸液量、住院时间等；
（3）围手术期并发症、5年生存率。
4．随访情况
采用电话、门诊复诊随访的方法，随访起点时间为食管癌手术当日，末次随访时间为2012年3月。共随访346例，30例中途失访，随访率92.0%。随访时间27-87月，平均54.0±1.3月。
结果
1.隆突下淋巴结转移情况
清扫组115例患者中，共7例隆突下淋巴结转移。共清扫隆突下淋巴结476枚，平均3.7±0.4枚/例，隆突下淋巴结转移率6.1％（7/115）。7例隆突下淋巴结转移患者术后分期均为ⅢA-ⅢC期，且均无单独隆突下淋巴结转移者。胸中段食管旁淋巴结转移率为18.3％（21/115），高于隆突下淋巴结转移率（P<0.001）。
2．区域淋巴结转移情况
清扫组115例患者中，共清扫淋巴结共3712枚，平均32.3±1.7枚/例，淋巴结转移率59％（62/115）。其中以中段食管旁、下段食管旁、胃左动脉旁、贲门旁及右侧喉返神经旁淋巴结转移率较高，隆突下淋巴结转移率仅为6.1％，左右主支气管旁4.3%、1.7%。区域淋巴结转移情况详。
3．术后近期并发症
清扫组115例患者中，有65例出现各种术后并发症，发生率为56.5％（65/115），其中肺部并发症发生率为33.0％（38/115），包括：肺部感染、气胸、肺不张、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、痰堵、呼吸衰竭等。未清扫组261例患者中，有145例出现各种术后并发症，发生率为55.6％（145/261），其中肺部并发症发生率为31.1％（55/261），低于清扫组，有统计学意义。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
讨论
合理的淋巴结清扫范围既能确保手术疗效，又改善患者术后的生活质量。所以，探索食管癌淋巴引流特点、确定合理淋巴结清扫范围，具有重要的临床意义。
1．本课题研究结果发现，隆突下淋巴结总体转移率为6.1％。结果显示：在胸段食管癌患者中，隆突下淋巴结转移率较低，其中以中段食管旁、下段食管旁、胃左动脉旁、贲门旁及右侧喉返神经旁淋巴结转移率较高。
本课题研究还发现，无单独隆突下淋巴结转移者，即隆突下淋巴结转移时，全部伴有其他区域淋巴结的转移，因此表明隆突下淋巴结可能不是食管癌的首站转移淋巴结。
2．隆突下淋巴结转移与临床病理因素的关系
本课题研究结果示胸上、中、下段食管癌的隆突下淋巴结转移率分别为0％、8.0％和3.4％，王永岗等报道胸上、中、下段食管癌的隆突下淋巴结转移率分别为0％、6.4％、1.6％，胸段食管癌隆突下淋巴结的转移可能与肿瘤位置有关，甚至可能为病灶局部侵犯所致，病灶位置越靠近隆突下淋巴结，隆突下淋巴结转移率越高。胸上段食管癌几乎没有隆突下淋巴结转移，是否常规清扫隆突下淋巴结，值得进一步研究。
本课题显示，隆突下淋巴结转移患者术后分期均为ⅢA-Ⅳ期，Tis、T1未见隆突下淋巴结转移，肿瘤长度<3cm时无隆突下淋巴结转移。隆突下淋巴结转移与肿瘤病理分期有关，全部为局部晚期或晚期患者，并且当肿瘤侵犯外膜时，隆突下淋巴结转移率明显增高，甚至由于肿瘤与隆突下淋巴结侵犯融合而导致其转移。故对于相对早期、局部浸润尚未突破外膜的的食管癌患者，是否常规清扫隆突下淋巴结，值得进一步研究。
3．清扫隆突下淋巴结对手术情况及术后近期并发症的影响
隆突下淋巴结清扫术，还将导致清扫组术后的近期并发症发生率较未清扫组增高（67.0％vs55.6％，P=0.013），其中肺部并发症的发生率增高明显（33.0％vs21.1％，P=0.040）。分析清扫隆突下淋巴结造成术后并发症发生率增高的原因，其主要可能为：（1）清扫时损伤迷走神经的肺丛分支，造成患者术后咳痰、排痰效果不佳，进而引起肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及心血管并发症等的发生；（2）清扫时电刀灼热刺激气管支气管壁，引起术后气管支气管黏膜分泌物增加；（3）清扫时需结扎横穿隆突下的支气管动脉，造成气管支气管供血减少，从而可能引起气管支气管部分黏膜细胞缺血坏死；（4）损伤气管支气管膜部，造成修复困难及术后气胸的出现等。
4．清扫隆突下淋巴结对生存的影响
本课题研究中，清扫组与未清扫组的5年生存率分别为49.4％，38.4％，P=0.062，差异无统计学意义；其中胸上段、胸中段、胸下段、N0、N1-3病例的清扫组与未清扫组的5年生存率差异均无统计学意义；隆突下淋巴结阳性与阴性病例的5年生存率差异亦无统计学意义。结果提示，对于胸上段食管癌，清扫隆突下淋巴结与否可能对生存无明显影响；胸中段及胸下段食管癌生存虽然无统计学意义，但生存绝对值差异较大。作者认为，对于胸上段食管癌，而无需常规清扫；对于胸中段、胸下段食管癌，是否需要常规清扫，尚需进一步研究。
结论
1．胸上段或局部早期食管癌的隆突下淋巴结转移率较低。
2．食管癌选择性清扫隆突下淋巴结可能会增加术后并发症尤其是肺部并发症的发生率。
3．胸上段食管癌或肿瘤浸润深度未突破外膜时，可考虑不常规实施隆突下淋巴结清扫术
作者简介：杨红奎，男，甘肃静宁人，医学硕士，主治医师，从事肿瘤内科的临床与研究工作。
论文作者:杨红奎
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：淋巴结论文; 食管癌论文; 术后论文; 并发症论文; 支气管论文; 患者论文; 肿瘤论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;