安徽省亳州市人民医院脊柱外科
摘要：目的 探讨难复性寰枢关节脱位行前路经口松解复位后路枕颈固定植骨术疗效。方法 对6例难复性寰椎脱位的患者行前路经口松解复位后路枕颈固定植骨术，术前神经功能 JOA 评分7～10分，术前MRI脑干脊髓角平均 139.6°，评估手术前后JOA 评分、脑干脊髓角。结果 术后影像学显示内固定位置良好、寰枢关节脱位复位良好，减压彻底，6例中5例获得解剖复位，1例复位达85%，6例脑干脊髓角术后平均 162.5°，术后 3～6 个月植骨区域获得骨性融合，末次随访时神经功能 JOA 评分 12～16分。结论 经口松解复位+后路枕颈固定植骨术治疗难复性寰枢椎脱位，可达到良好复位，减压彻底，固定可靠，植骨融合率高，神经功能恢复良好，是一种安全、有效的治疗方法。
关键词：寰枢关节；脱位；松解术；内固定器
寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和（或）脊髓神经压迫的病理改变。难复性寰枢椎脱位指全身麻醉状态下大重量颅骨牵引仍不能复位者。我们采用前路经口入路松解一期后路枕颈融合内固定治疗难复性寰枢椎脱位6例，术后疗效满意，现介绍如下。
一般资料
本组6例患者，男2例，女4例；年龄35~65岁，平均48.5岁；6例患者均为难复型寰枢椎脱位，其中伴Chiari畸形1例。术前神经功能 JOA 评分7～10分，术前MRI脑干脊髓角［1］平均 139.6°。
术前准备
检查有无口咽部感染病灶，切牙是否松动（若松动必要时许牙垫加以固定），张口情况，心脑肺功能是否正常，术前 3 d 开始半流质饮食，复方氯已定含漱液含漱两天，术前 0.5 h 静脉应用广谱抗生素头孢呋辛钠。
手术操作
1.经口咽松解复位
全麻后，持续8-10kg大重量颅骨牵引约10分钟，C 臂 X 线机透视寰枢关节仍未复位，为难复性寰枢椎脱位，需前路松解，予以眼部贴膜封贴，下胃管，碘伏消毒头面部及口腔，经两侧鼻孔分别插入导尿条，和悬雍垂缝合，收紧打结固定，将软腭和悬雍垂向上翻卷悬吊，充分显露咽后壁。咽后壁软组织内注射副肾素盐水，全层切开，显露寰椎前结节、枢椎椎体前侧和寰枢椎侧块关节，切开双侧侧块关节囊，显露侧块关节腔，用刮匙刮断关节腔内的粘连组织。用骨刀或刮匙伸入关节腔，用力向前下撬拨枢椎，使寰枢关节复位，枪钳咬断翼状韧带及齿状突尖韧带，逐步松动寰枢椎关节，咬除寰椎前结节下1/2，使寰椎上移，钩住齿状突尖向前提拉，并向后下推挤枢椎。可看到寰枢椎关节缝隙达到5毫米以上，较轻易钩住齿状突尖，松解完成，透视见寰椎前结节上移，寰齿间距接近正常，用明胶海绵填塞切口深部，用5-0可吸收线全层缝合切口，纱布填塞止血。
2.后路枕颈固定植骨术
继续大重量牵引下改成俯卧位，后路正中切口，从枕外隆凸到颈2-3棘突，依次切开显露枕骨鳞部及枢椎，采用枢椎椎弓根螺钉及椎板钉固定枕颈部，利用板的预弯程度，继续复位脱位的寰枢椎，固定牢固可靠，C臂透视见复位满意，电钻打磨枕骨鳞部和枢椎后弓的表面，取大量髂骨松质剪成泥状植入枕骨鳞部与枢椎后弓间，严密缝合伤口，留引流管一根。
术后处理
伤口放置的负压引流管在术后48h内拔除，术后鼻饲5天，用含庆大霉素生理盐水行口腔喷雾五天，雾化一周，头孢呋辛钠及甲硝唑静脉应用48小时，术后拔除引流管即可下床缓慢行走，颈部不用支具保护。
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结果
所有患者未出现神经血管损伤、伤口感染等并发症，术后一周内常规复查颈椎侧位X 线片及颈椎MRI，结果显示内固定位置良好、寰枢关节脱位复位良好，减压彻底，6例中 5例获得解剖复位，1例复位达85%，1例因术中复位不满意而切除了部分齿突，6例术前MRI脑干脊髓角［1］平均 139.6°，术后平均 162.5°，术后增加了 22.9°。6例患者均获得随访，随访时间为 9～28 个月，内固定位置良好，术后 3～6 个月植骨区域获得骨性融合，末次随访时神经功能 JOA 评分 12～16分，明显高于术前的7～10分。
讨论
寰枢椎脱位临床表现 枕部及颈部刺痛，斜颈及颈部运动受限。颈1、2节段脊髓损害可表现为四肢肌张力增高，反射亢进，病理症阳性，手握物不稳或无力，持物容易脱落；行走无力，不稳，容易跌倒；大小便无力；四肢肌肉逐渐萎缩；严重者可出现全身瘫痪，甚至危及生命，还可有眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、心悸和血压升高等。当合并Arnold-Chiari畸形有小脑扁桃体疝者，可有全身肌力低下和共济失调等症状。寰枢椎脱位可造成高位颈髓压迫，也可在外力作用下出现急性脊髓损伤，危及患者生命，应尽早手术减压固定。
寰枢椎及颅底位置深在且解剖结构关系复杂，周围有较多重要神经和血管组织，该部位出现病变往往手术难度高、风险大，而传统的治疗方法采用经口咽入路切骨减压的方法存在较多缺点，如硬脊膜漏发生率较高，因切除齿状突及部分枢椎骨质易导致术后寰枢椎不稳，脱位加重。对于脱位严重的患者往往复位不理想，术后症状缓解往往不理想。为了避免这些缺点，我们采用经口咽松解复位加后路枕颈固定髂骨取骨植骨术，此种术式的优点有：①复位充分。经前路松解后解除阻碍寰枢关节复位的因素，在刮匙撬拨和大重量颅骨牵引作用下，加之后路钉棒系统的提拉，寰枢关节获得充分复位。②减压彻底。寰枢关节充分复位后，恢复了寰枢椎正常解剖关系，复位的同时解除了颈髓压迫，且减压非常彻底。③稳定性重建好。经寰枢椎椎弓根螺钉固定为三柱固定，较其他后路固定技术具有更好的生物力学稳定性和矫形能力[2]，为植骨融合创造了条件；同时，坚强内固定下，患者可以早期下床活动、功能锻炼，有利于康复[3]，避免了卧床带来的并发症及不方面。④创伤小，减轻了病人的痛苦和经济负担。前路松解复位不需行截骨减压，手术创伤小，同期完成前后路手术，避免了二次手术给患者带来的痛苦和经济负担。⑤手术并发症少。经口咽松解复位术无需截骨，避免了损伤硬脊膜、脊髓并发症；同时经后路椎弓根固定置钉时可探及椎弓根内壁，手术在直视下椎管外操作，避免了损伤硬脊膜、脊髓并发症。
手术关键 患者术后症状恢复主要取决于脊髓减压是否彻底，脊髓压迫主要是寰枢椎脱位引起，脊髓减压最关键在于充分复位，王超[4]等认为难复性寰枢关节脱位几乎均为寰椎前脱位，影响复位的解剖结构主要包括前纵韧带、椎前肌、翼状韧带、齿状突尖韧带和寰枢椎侧块关节囊粘连的疤痕组织、有的硬化，甚至骨化。术中将这些结构彻底切断、松解、分离，同时在大重量颅骨牵引力和术者用器械撬拨的作用下可使绝大部分患者得到部分甚至全部复位。有学者认为寰枢关节复位后可以彻底解除脊髓压迫[5]，并且恢复了寰枢椎生理曲度，便于在后路行寰枢椎后弓间固定及植骨融合，以重建寰枢关节的稳定性。若前路松解后仍有部分脱位，可利用板的预弯程度，进一步复位寰枢椎，可基本达到解剖复位。患者寰枢椎稳定性长期维持关键在于后路牢固固定及植骨成功融合，通过枕颈固定板将枢椎与枕骨固定在一起，稳定性相当牢固，我们认为在安装枕颈固定板时应充分利用固定板尾端的长椭圆形孔，切忌不能让寰枢侧块关节出现纵向分离现象，否则将使椎弓根钉和固定板承受寰枢椎之间的全部载荷，术后可能出现断钉、断板、退钉，植入大量泥状松质骨大大提高了融合率，为患者长期稳定性提供了保障。
总而言之，难复性寰枢关节脱位的手术治疗仍然是脊柱外科领域的一个难题，目前临床上采用的各种治疗方法均有其优点和局限性。我们采用经口松解复位+后路枕颈固定植骨术治疗难复性寰枢椎脱位，通过随访表明此术式达到了良好复位，减压彻底，固定可靠，植骨融合率高，神经功能恢复良好，是一种安全、有效的治疗方法。
参考文献：
［1］Bundschuh C，Modic MT，Kearney F，et al． Rheumatoid arthritis of the cervical spine：surfacecoil MR imaging［J］． Am J Roentgenol，1988，151（1）：181- 187．
[2]郭 翔 倪 斌 李松凯 等.三种后路寰枢椎融合术的离体生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志 2009 24 1 1-4.
[3]徐荣明 胡 勇 马维虎 等.寰枢椎后路三种组合固定技术治疗寰枢关节不稳的临床评估[J].中华创伤杂志 2010 26 6 516-522.
[4]王超，阎明，周海涛 等。难复性寰枢关节脱位的手术治疗[J]。中华骨科杂志。2004，24（5）：290-294.
[5]宋跃明。难复性寰枢椎脱位的外科治疗[J]。中国骨科临床与基础研究杂志。2010，2，（3）：167-171.
论文作者:胡,伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/10
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