湘雅博爱康复医院眼科 湖南长沙 410000
摘要：笔者通过临床观察，发现间歇性外斜视患者手术年龄越小（大于1.5岁），其眼位矫正术后眼位正位的机率越大，治愈的机会更大，所以建议发现双眼视功能损害时早期即可进行手术矫正，以期最大程度恢复患者的双眼视功能，达到美观和功能恢复的双重目标。
关键词：外斜视；视功能
斜视的患病率约为3%，根据眼球运动及斜视角有无变化分为共同性斜视和非共同性斜视[1]。共同性斜视是以眼球运动无限制作为其主要特征，且其斜视角不会随着注视方向的变化而有所改变，第一斜视角和第二斜视角相同）[2]。目前手术矫正是共同性外斜视较为重要的治疗方法，但手术时机的把握及其术式的选择方面仍备受争议。笔者通过观察临床38例共同性外斜视患者手术治疗，并对术后的疗效进行追踪，统计分析后现总结如下：
1、资料和方法
1.1、临床资料：38例中男性18例，女性20例，年龄1-6岁共15例，7-18岁共14例，18岁以上共9例，小于等于10岁的患者均用阿托品扩瞳验光，大于10岁者用托吡卡胺扩瞳验光，所有患者手术前需要常规分别检查裸眼及矫正视力、屈光度、眼前段、眼底，并用同视机检查视功能。外斜视中有集合不足型外斜视共12例，基本型外斜视18例，分开过强型外斜视8例。斜视度在20~85?之间。
1.2、方法：参考视远和视近时同一只眼睛斜视度的差别，手术方式选择联合外直肌后徙与内直肌缩短，并控制单眼同次手术不超过两条直肌。小于14岁患者在全麻下手术，大于或等于14患者局部麻醉下手术。术中观察眼位，调整缝线，术后3~4天开放双眼，规律用抗生素眼液滴眼，术后3周（近期疗效追踪）、三个月、六个月（远期治愈追踪）分别复查眼位。
1.3、疗效评估：正位的标准指定为欠矫或者过矫小于8?，并无明显复视。
2、结果
2.1 术后眼位 术后近期疗效追踪有36例正位，正位率为94.7%，远期治愈随访者36例，正位30例，正位率为83.3%。
2.2 术后视功能 术后追踪随访，在同视机下共检查28例，发现恢复立体视者9例，其中除有2例大于12岁外，其余均小于等于12岁。
3、讨论
有效恢复患者双眼的视觉功能是斜视治疗的首要目标，儿童斜视治疗应注重消除其斜视造成的知觉缺陷，包括治疗其斜视下伴行的弱视和脱抑制；达到双眼视力平衡后再考虑进行手术或非手术的治疗方法矫正。共同性外斜视比共同性内斜视发病较晚，但其发病率随着年龄的增大而有所增长，部分病人处于发病时即已建立相关立体视觉，故而在对此类患者手术干预后立体视觉往往能有所恢复和提高。因为共同性外斜视常表现为间歇性，有学者认为手术治疗并无必要，可先行三棱镜遮盖及控制眼位等非手术治疗，若无效再考虑手术矫正。而笔者通过临床观察，发现间歇性外斜视患者手术年龄越小（大于1.5岁），其术后眼位正位的机率越大，治愈的机会更大，所以建议发现双眼视功能损害时早期即可进行手术矫正，以期最大程度恢复患者的双眼视功能，达到美观和功能恢复的双重目标。
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对于有经验的临床医师来说，共同性外斜视的手术很简单，但如何能使术后治愈率提高，并能有效的减免过矫，增加正位的比例，则需要通过相当详尽的术前检查，特别是眼科的各类专科检查，如裸眼及矫正视力、眼球运动、屈光度、眼前段、眼底，同视机检查视功能，这样才能准确判断患者的眼部综合情况。视力检查时，遇到有隐性眼球振颤患者，因遮盖该类患者的一只眼可诱发眼球振颤，此时仍用常规方法测量会导致结果低于生活视力，所以为了使测量精确度上升，应尽量在不引起眼球振颤下准确测量。方法是取一长方形的硬卡纸，大小以刚好遮住视力表上的视标为宜，置于距离患者被遮眼33cm处不引起眼球振颤为准，此时测另一只眼睛的视力。
对于手术方式的选择，笔者认为取决于多种因素，首先是第一眼位的斜视度，并且需要参考其视远、视近时斜视的差值。内直肌对视近斜视角的矫正作用更大，外直肌则对视远斜视角的矫正作用更大[3]。所以外斜视视远明显时，可行双眼外直肌减弱术。对视近视远相同的斜视，单眼后徙加缩短术与双侧直肌减弱效果相同，强调控制单眼同次手术不超过两条直肌[4]。以往研究表明共同性外斜视术后多为眼位欠矫，多因局麻药对眼外肌的麻痹作用及患者处于精神紧张的状态，再加上人眼集合功能较强，有一定的控制自身外斜视的能力，从而导致斜视未充分暴露，进而所测结果往往小于实际情况，实行手术时手术设计量也偏小，这是共同性外斜视手术后欠矫的重要原因。故设计手术时手术计算量应以稍稍过矫为宜。双眼视力平衡的共同性外斜视术终过矫5~9?是一个值得供初学者参考的固定标准[5]。需要了解的是，手术只是机械的矫正眼位，最终的矫正结果受到肌肉的性质、不同的神经冲动以及与周围组织的关系的多方面影响，这就使得相同的肌肉相同的手术量可能会产生不同的矫正结果，故而要获得满意的效果，有些需要二次手术。手术中调整缝线可提高矫正的成功率，在患者麻醉复苏后，进行眼部表麻，通过遮盖试验调整缝线松紧，大多数患者能有效配合，但儿童不适合此法。
一般认为多数共同性外斜视手术后都会有不同程度的眼位回退现象[6]。笔者建议分别处理不同类型的共同性外斜视，测量多次斜视角，尽量使误差降到最小，特别是全麻下手术患者和间歇性外斜视患者，术前应向其做好解释工作，使之在手术及检查过程中较好的配合。复查并巩固眼位、同视机训练双眼视功能应在术后及早进行，以防止回退现象。
人类双眼视觉的发育是从婴幼儿时期开始，但正常儿童到5岁时立体视觉仍未发育完善，直至9岁时立体视锐度才达到40"[7]。在此次研究中，我们得到年龄与双眼视觉恢复率呈反比的结果，即年龄越大，尤其是大于12岁，手术后恢复立体视觉者越少。有些患者就诊时间偏晚，往往错过较佳的双眼矫正手术窗，导致双眼手术矫正重建眼位的疗效欠佳。所以笔者提倡大范围下对外斜视患儿的家长进行科普宣教，督促其及早至眼科就诊，最大限度挽回患者的双眼视功能。
综上所述，笔者提倡患有共同性外斜视的患者及早眼科专科就诊。医生应把恢复共同性外斜视患者的双眼视觉功能作为首要治疗目标，对已经出现视觉损害的外斜视患者应及早行手术矫正，并向患者解释共同性外斜视的手术必要性，获得外斜视患者的信任同时也能增加治愈率。医生在进行眼位重建术前应详尽完善眼科专科检查并根据检查结果综合分析，确定术式和眼位矫正手术量（初学者以过矫5~9?为宜）。在眼位矫正术后可及早进行双眼视功能恢复训练。
参考文献：
[1]张方华 世界斜视及弱视动向 1980（01）
[2].杨红.阴正勤.余涛.江文珊 共同性外斜视的手术效果分析[期刊论文]-第三军医大学学报 2005（9）8.孙卫锋3
[3]张巍巍.田虹.喻巍.张晶旭 儿童间歇性外斜视84例手术疗效分析[期刊论文]-齐齐哈尔医学院学报 2010（21）
[4].麦光焕 现代斜视治疗学 1999
[5]许江涛；郭智一；钟江涛 间歇性外斜视术后继发盲点综合征二例[期刊论文]-中国实用眼科杂志 2008（10）
[6]卢秀珍.马先祯.毕宏生 86例共同性外斜视二次手术疗效观察[期刊论文]-山东医药 2010（6）
[7]Noorden GK Binocular ision and ocular motility 1990
论文作者:刘芳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/5
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