董凤龙
河北省丰宁满族自治县医院CT科 河北 承德 ０６８３５０ 作者简介:董凤龙,男,副主任医师,出生于１９７０年３月１５日,丰宁满族自治县医院CT科.
【摘要】 目的 探讨CT引导立体定向术对高血压脑出血的入路选择、手术时机、血肿量、预后等相关问题.方法 对１１８例脑出血病人采用CT引导下立体定向微创治疗,根据血肿部位、形状和血肿量设计引流管的入路,进而达到最佳引流效果.结果 CT随访显示１１８例患者预后较好.结论 立体定向微创手术治疗高血压脑出血,应合理确定时间并准确定位,改善患者预后. 【关键词】 立体定向术; 高血压脑出血; 微创【abstract】objective:tostudytheCTguidedstereotacticsurgeryforhypertensivecerebralhemorrhageintheselection,operationtime,amountofhematoＧma,prognosis,andrelatedissues．Methods:１１８casesofcerebralhemorrhagepatientswithCTguidedstereotacticminimallyinvasivetreatment,accordingtothedesign,shapeandamountofhematomahematomapartofdrainagetubeintotheroad,thusachievethebesteffectofdrainage．Results:CTfollow－up１１８paＧtientsprognosisisgood．Conclusion:thestereotacticminimallyinvasivesurgicaltreatmentofhypertensivecerebralhemorrhage,timeshouldbereasonableandacＧcurate【pKoesyitiwoonridnsg】,improvetheprognosisofpatients． Stereotacticsurgery;Hypertensiveintracerebralhemorrhage;Minimallyinvasive 【中图分类号】R４５４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４６３－０２
高血压性脑出血占自发性脑出血的９０％ 左右,其发病年龄有年轻化趋势[１,２].脑出血治疗方法包括开颅血肿清除术、锥孔血肿引流术及CT 引导立体定向血肿清除术等[３].内科保守治疗效果差,外科开颅手术创伤大,锥颅碎吸术虽操作简便易行,但定位差,穿刺、碎吸有盲目性,可造成过多脑组织损伤易再次出血,高血压脑出血立体定向微创手术治疗具有手术创伤小、术后恢复快等优势,近年来在临床上逐渐受到重视[４].我院对高血压脑出血１１８例患者以微创手术治疗,效果理想,报道如下. 一 资料与方法１ 一般资料 收集我院从２０１２年１月至２０１５年１月立体定向手术病例１１８ 例,为高血压性脑出血,年龄３１－８７岁,平均５９岁.男８６例,女３２例.其中基底节区血肿３９例,外囊区血肿３４例,丘脑区血肿３０例,小脑区血肿５例,颞叶血肿６例,顶叶血肿４例,部分病例合并脑室血肿.
２ 手术方法 病人局麻下上立体定向架,CT扫描后,依据头颅CT图像,运用长立方体三维立体定向原理,确定靶点,可任意选择穿刺途径,考虑尽量减少对正常脑组织的损伤,避开重要的功能区及血管走行区,以及血肿腔动态回缩和血肿重力下降等因素设计引流管的方向.选择好层面,在显示器上测算出X,Y,Z三维坐标长度,利用外固定架,确定出合适的进针方向,根据引流管通过血肿长度确定侧孔数量,且侧孔按引流管远端至近端方向呈渐小性排列,减少血肿腔回缩对管的阻力.钻颅后,按设计好的方向及路径下引流管,头皮外固定,血肿量较大可抽出一定量的血,一般不超过血肿量的三分之一,如血肿较粘稠,可以用生理盐水加入适量庆大霉素冲洗,术后注入尿激酶溶解血肿, 以促进残余血肿进一步溶解引流.引流管外连接负压引流装置,有利于血肿外引流. 二 结果及相关问题
(１)引流管入路选择:基底节、丘脑区血肿一般从颅顶部进针下引流管,脑室内血肿,且血肿量较多的从额部下引流管达侧脑室体部,促进脑脊液循环, 降低颅高压,减轻脑积水.外囊区血肿,多从额部下管,使引流管通过血肿腔较长,利于血肿引流.颞、顶叶的血肿,一般从血肿近的颅外进针,以减少对正常脑组织的损伤.血肿量较大的可同时放两根引流管,从不同的方向进针,使血肿引流顺利,减少对周围脑组织的压迫及损伤.１１８例患者大部分血肿引流效果较好,进针方向尽量避开正常脑组织及重要的血管、神经分布区,尽量最多层面穿过血肿腔,减少脑损伤,利于血肿引流.相关病例图片如下:①基底节区血肿多从顶部入路
(２)手术时机选择:有一些学者认为应该在出血后６小时内(超早期)进行手术,以避免血肿和继发的脑水肿对脑组织的压迫,从而减少神经系统功能损害. 也有很多学者反对超早期手术,认为超早期手术清除血肿,会引起手术后再出血机率增高,从而加重病情,甚至导致病人在手术后很快死亡.我院１１８例手术患者,６小时之内手术者４３例,术后再出血９例,机率较高,死亡１２例,多为二次出血病人和出血量较大患者.６~２４小时手术３１例,再出血６例.２４~４８小时手术４４例,再出血２例,其中３１例血肿引流较好,病人恢复较好.因此,正确掌握手术时机,解除血肿压迫,缓解颅内压是救治高血压脑出血的关键.(３)血肿量:立体定向血肿碎吸术适合血肿量在３０~５０ml左右,临床分级在II－IV级的高血压脑出血患者,如果血肿量太大,病人已经存在脑疝或处于深昏迷状态,或有其他合并症,则手术疗效差.我院１１８例患者,血肿量在３０~５０ml 者８６例,其中３例发生二次出血死亡外,其余８０％血肿吸收较好,虽大部分有脑出血后遗症,但保住了生命,降低了死亡率.其余３２例血肿超过５０ml者,大多已经存在脑疝或处于深昏迷状态或存在其他脏器功能减退而影响治疗效果.有的是家属放弃治疗而退院.
(４)预后:脑出血的预后与出血量、出血部位、病因、全身状况等因素有关. 立体定向术的主要作用在于有效的引流血肿,减少血肿对脑组织的占位效应,减轻脑水肿,大部分疗效显著,但不能止血和一次性清除血肿,有再出血的可能,个别预后较差.位置较深或血肿量较大的预后也较差.研究证明:立体定向手术死亡率低于内科治疗.１１８例患者死亡２５例,死亡率约２１．２％,与国内相关报道一致.血肿消除时间明显降低.术后６个月的远期疗效在整体上立体定向手术具有明显优势.因为立体定向手术治疗高血压脑出血及早清除血肿对脑组织的直接压迫,有助于恢复血肿周围缺血半暗带脑组织的血流供应,挽救这部分脑细胞功能,最大限度的保护神经功能.
三 讨论CT引导立体定向手术是一种微创、恢复快、疗效明确的手术方法,该方法操作简便,其主要作用在于有效的引流血肿,减少血肿对脑组织的占位效应及继发性损伤,减轻脑水肿,但不能止血和一次性清除血肿,不能逆转血液成分重吸收所导致的病理性瀑布效应和脑结构损伤[５].治疗高血压脑出血降低病死率,较开颅手术及内科保守治疗减压来得更快速,尿激酶及负压引流装置的应用明显加快血肿的溶解.血肿清除时间短,减少对正常脑组织的损害从而提高手术效果是当前外科治疗的发展方向.立体定向手术可以在基层医院对高血压脑出血患者进行救治,但应严格掌握手术适应症,一般选择年龄在７０岁以下、血肿量在３０－５０ml、无严重心、肝、肾疾患的病人,同时最好在出血后２４－－４８h进行手术治疗.
参考文献[１] 王维治,罗祖明,丁新生,等．神经病学[M]．第５版．北京:人民卫生出版社,[ ２００５,１４５－１４７． ２] 张维兵,赵广营,等．CT立体定向血肿穿刺治疗脑出血７１例,中华神经外科疾病研究杂志,２００５,０４． [３] 孙世财刘玉国许克等,CT引导立体定向治疗高血压脑出血４００例,人民军医,２００６,４:２０７－２０８ [４] 张忠．原发脑出血的研究进展[J]．中国康复医学杂志,２００７,２０(１１):８６２[ －８６４． ５] 王忠诚,于春江,吴中学,等．神经外科学[M]．湖北:湖北科学技术出版社,１９９８,２５３－２５４．
论文作者:董凤龙
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
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