袁扬阳 杨爱玲 刘永花
（连云港市第一人民医院心血管内科 江苏 连云港 222002）
【摘要】 目的：探讨心肌病合并心力衰竭患者行心脏再同步化治疗的护理。方法：通过回顾性分析5例心肌病合并心力衰竭患者的临床资料,加强对心脏再同步化治疗的护理。结果：通过针对患者基础疾病和心脏再同步化治疗前后不同护理问题从生理、心理各方面实施周密的护理,有效促进患者身心的康复。结论：心脏再同步治疗是一种治疗慢性心力衰竭的新方法，可使患者临床症状得到改善。
【关键词】心力衰竭；心脏再同步治疗；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）24-0265-02
心脏再同步化治疗（Cardiac resynchnization therapy，CRT）慢性心力衰竭伴有室内传导延迟患者的效果已被充分证实，不仅能改善症状，提高生活质量和活动耐力，还能在优化药物治疗的基础上进一步降低死亡率达36%[1-2]。我院2012年02月至2013年12月共为5例患者行CRT植入术，均获成功，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2012年02月至2013年12月，我院共行5例CRT术，男性1例，女性4例，年龄36～70岁，平均57岁，其中扩张性心肌病3例，缺血性心肌病2例，均因心衰反复发作多次住院，且药物治疗效果不佳，NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级，超声心动图检测射血分数＜0.35，左室舒张末期内径＞55mm，左心室内及左右心室间存在机械性不同步；ECG检查示：房室或室内传导阻滞，QRS≥120ms，完全符合Ⅰ类适应症[3]，行心脏再同步化治疗，其中1例因伴室速、室颤病史，行CRT-D术。
1.2 结果
5例患者均手术成功，4例患者左室电极放置于侧后静脉，1例患者左室电极放置于心中静脉，各项参数测试良好，7-12天出院，术后继续应用抗心衰药物，1、3、6个月随访，患者心功能明显改善，生活质量提高，NYHA分级由Ⅲ-Ⅳ级改善为Ⅱ-Ⅲ级，ECG示：QRS时限明显缩短，超声心动图示：左室射血分数增高，左室舒张末期内径减小。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 术前多与患者及家属沟通，向其详细介绍手术的方法、有望获得的疗效及手术前后注意事项，以促进患者及家属对CRT的认识程度；此外，介绍本科室的先进技术水平及成功病例，以帮助他们树立信心，以轻松、积极的心态配合手术。
2.1.2改善心功能 需要做到：①术前充分休息，间断吸氧3L/分，减少探视，避免交叉感染；②控制输液滴数≤30滴/分，记录出入量，监测体重变化，做好记录；③遵医嘱用药，注意补充镁离子，监测电解质变化及地高辛浓度；④观察生命体征及神志变化、有无心律失常，关注夜间睡眠情况；⑤给予高蛋白、富含维生素的清淡易消化食物，保持大便通畅。
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2.1.3一般护理 术前充分了解病史，完善相关检查；术前5天停用抗血小板聚集药，以防囊袋积血；避免在囊袋部位放置电极片，做好备皮，以防囊袋感染；指导患者练习屏气、咳嗽，便于术中配合。
2.2 术后护理
2.2.1 伤口护理 CRT植入创面大、皮囊深，因此伤口以无菌敷料覆盖．再以2条弹力粘贴绷带“十”字型加压包扎固定，其中一端包扎至术侧肩关节后方固定术侧肩关节，1Kg沙袋压迫切口下方囊袋处4～6h。注意观察局部情况，保持伤口清洁干燥，避免用手抓挠，避免在术侧肢体测量血压，遵医嘱应用抗生素一周。术后第7d予以拆线。
2.2.2体位护理 心衰患者的心肌有不同程度的退化，其植入电极与心肌粘合相对较差，卧床时间不能太短。本组患者术后24h取平卧位或略向左侧卧位，予肩、腰、臀部垫软枕；术侧肩关节制动，指导正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘；适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成。24h后协助抬高床头30～60°，以增加舒适度；48h后允许下床室内活动，同时指导患者正确进行上肢及肩关节的适当活动。
2.2.3生命体征及起搏功能的观察 术后24h给予心电监护，注意监测起搏器的感知、起搏功能及QRS波的时限与术前相比有无缩短。血压过低注意有无心包填塞；血压过高易出现皮下血肿影响伤口愈合；观察有无胸闷、气喘症状及尿量，注意心功能情况 ；监测体温3次/日，注意有无感染的发生。
3.常见并发症的观察及护理
3.1 急性或延迟的电极脱落
CRT术后最易脱位的是左室电极，发生率为5～9%[4]。术后过早下床活动或剧烈咳嗽是造成电极脱落的常见原因，多发生在术中、出院前及术后半年[5]，因此术后需避免可能引起电极脱位的常见因素，如用力排便、剧烈咳嗽。同时密切观察心电图的变化，尤其是QRS波的时限。如心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图形，QRS波时限较术后增宽，甚至超过术前的宽度，病人已改善的心衰症状再次加重，提示左室电极移位。应立即通知医生，必要时给予重新植入。本组未发生电极移位。
3.2 囊袋出血或感染
保证沙袋压迫位置和时间的准确性，观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀及波动感；局部有无疼痛，皮温有无升高，有无感染性分泌物，发现异常及时处理。本组患者无囊袋出血或感染发生。
3.3 膈神经刺激
左室电极位置如果与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可引发膈肌痉挛。本组有一例出现，向患者解释引起痉挛不适的原因及处理方法，及时向医师汇报，给予程控调整起搏参数，适当减小输出电压后症状消失。
4.出院指导
明确告知患者，CRT虽能改善心功能，但不能完全取代抗心衰药物治疗，正规的药物治疗是CRT发挥疗效的首要条件之一，而且不能预防因恶性心律失常致猝死的可能，因此指导患者继续服用抗心衰的药物，避免诱发因素，同时要定期复诊。
5.讨论
心力衰竭是常见又难治的疾病，随着抗心衰药物的应用，CHF患者的生活质量已得到了较大的改善，但死亡率仍高，近年来CRT治疗作为药物治疗的补充，不但可以缓解症状，而且还可以防止心衰的进一步发展，明显改善患者生活质量。因此，周密细致的对患者实施术前准备、术后观察并做好出院指导，对于减少相关并发症、促进术后康复及治疗的成功和提高患者生命质量都提供很大帮助。
【参考文献】
[1]姚芸.心脏三腔起搏器治疗慢性心力衰竭的护理[J].护理实践与研究,2011,8(12):65-67.
[2]孙国珍，王琴,杨赛君,田金萍.心脏再同步化治疗充血性心力衰竭患者的护理[J].中华护理杂志,2008,43(5):431-432.
[3]张海澄,刘丹.从循证医学到临床实践：心脏再同步化治疗心力衰竭的四个热点问题[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009，4：283.
[4]易甫,武峰,沈敏,等.左室电极脱位复位三例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25(2):182-183.
[5]Bubien RS, Ching EA, Kay GN. Cardiac defibrillation and resynchronization therapy:principles theories,and management implications[J].Am J Crit Care,2004,15(3):340-361.
论文作者:袁扬阳 杨爱玲 刘永花
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/23
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