烟台毓璜顶医院东区手术室 264000
【摘要】目的：分析2016年我院为一例类风湿性关节炎患者在同期住院分两次手术置换四关节手术的护理配合。方法：对该患者的相关资料进行回顾分析，总结手术配合要点。结果：该患者手术顺利完成，未有术后感染情况发生。结论：多关节置换的手术配合至关重要，充分的术前准备，熟练的术中配合，严格的无菌操作，密切的术中观察，是保证手术成功的关键所在。
【关键词】类风湿性关节炎 关节置换 手术配合
类风湿性关节炎湿一种慢性、全身性、自身免疫性疾病，晚期可因膝关节的广泛破坏，导致膝关节疼痛、畸形、功能障碍，最终使患者肌肉萎缩、关节强直，关节失去功能，生活难以自理。［１］同时置换四关节手术风险高,要求更高标准做好护理工作。术前手术室护士参与病例讨论，做好术前准备。术中加强无菌观念,密切观察病情变化，手术顺利完成。
1.临床资料
患者曹译文，女，38岁，住院号1250480，患者10余年前因激素治疗后出现双侧髋部疼痛，劳累后为主，休息可缓解，重度跛行，可行走600米。有夜间痛、静息痛。近四个月上诉症状加重。曾于2008年于106医院髋关节及膝关节滑膜切除术，为进一步治疗来我院，诊断“1、双侧股骨头缺血坏死，2、类风湿性关节炎（膝、踝等多关节）”.类风湿因子（RF）137IU/ml, 抗环瓜氨酸肽抗体65.5RU/ml.
2.手术配合
2.1术前准备
2.1.1 术前参与病例讨论，做好充分的准备工作。病人身材瘦小，一般情况较差，术中做完一侧，根据病人病情变化及术中出血情况再决定是否做另外一侧。
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2.1.2术前访视 对患者进行术前访视，让其了解手术的必要性和安全性，做好充分的思想准备。了解患者的全身情况及阳性的相关化验检查。
2.1.2术前器械准备 术前一天准备手术所需的常规器材，包括普通骨科手术器材两套，全髋关节置换手术的配套器材及假体，膝关节置换手术的配套器材及假体，电动骨锯两套，电动骨钻两套，侧卧位和仰卧位体位垫等。
2.2 术中配合
2.2.1 术中用药 手术开始切皮前30min，滴入术前抗生素。患者滴入氨甲环酸止血药，在手术开始前达到药敏疗效。
2.2.2手术体位摆放 手术体位的摆放协助麻醉师全麻插管后，根据置换关节的先后顺序，先取侧卧位，后取仰卧位。由于该患者全身各个关节都有不同程度僵直，所以在摆放体位时，除了常规体位点摆放外，还要注意患者悬空的肢体，给予合适的体位垫，增加受力面积，减少局部压强。
2.2.3 气压止血带的正确使用 正确选择止血带的缚扎位置，防止神经受压。选择合适的棉纸作衬垫。平整缚扎，保护受压皮肤，再将止血带平整地缚扎其上，松紧度以一指为宜并在外系好固定带，防止充气后滑脱；远离切口10-15厘米，便于无菌操作，防止感染；通气管要放在肢体的近端，避免污染手术野，又易于打气。消毒皮肤时应用手术薄膜做好止血带部位皮肤的保护，防止消毒液渗浸入缚扎部位皮肤引起灼伤。严格掌握使用时间及控制压力（收缩压+100-150mmhg），[2]及时督促手术医生放气，防止肢体缺血。松气压止血带之前应提前通知麻醉师注意血压变化，同时要适当的加快补液速度，以补充和维持有效的血容量。
2.2.4 密切观察病情 在医生进行手术时观察患者情况，及时补充血容量。该手术创伤大，尤其在进行髋臼打磨及扩髓时，病人出血多，因此术前建立两条静脉通道，在进行髋臼打磨及扩髓时要做好输血准备，及时补充血容量。密切观察病人的病情变化，术中急检血气和血常规，指导术中补液。手术结束松气压止血带时应缓慢放气，并通知麻醉师观察血压变化。
2.2.5 注意无菌操作。手术环境要求双髋双膝同时置换，手术创伤大，伤口深，出血多，手术时间长，再加上植入假体，因此要求手术间空气、物品要符合Ⅰ类手术间要求。选择百级净化手术间。由于器械假体多，术中所用的仪器、电刀等设备复杂，因此手术间要足够大，限制参观者的人数。
由于手术时间长，器械暴露时间长，容易造成污染，因此单侧髋关节置换结束后，应用酒精擦拭所有器械。
参加手术人员必须严格无菌操作，每次单侧关节置换后，必须重新更换手术辅料，手术衣，手套，置换手术要求戴双层手套。
2.2.6术中创腔冲洗 髋置换和膝置换手术采用锯、磨，有大量骨碎屑在窗口内残留，故手术冲洗十分重要，尤其安装骨水泥假肢，要求髓腔内无骨屑、无出血，因此手术中最好采用高压脉冲器冲洗，用大量盐水冲洗，减少术后感染，骨化性肌炎、骨水泥界面的松动等后遗症，正确使用骨水泥，减少毒性吸收[3]。
2.2.7 关节假体使用注意 多关节置换手术备货的假体较多，部位不同。确定型号后应与手术医生、洗手护士、厂家人员共同核对后方可打到手术台上。假体验货单上标注清楚使用的数量。将内植物的合格证贴于物品清点单背面。
2.2.8 清点物品。由于手术复杂，物品众多，每个部位手术需要及时、准确清点手术台上所有物品，包括厂家器械。
3.结果
两次手术通过我们充分的术前准备，术中熟练的配合下，患者顺利完成手术，无不良反应，两次手术出血量240ml，术后病人安返病房。手术后一周回访，病人精神状态很好，对我们的工作给予肯定。
4.体会
通过本次手术，总结出这一类型手术配合要注意以下几点：
（1）护理此类病人，洗手护士和巡回护士的熟练手术的配合，对手术的成功有着至关重要的作用。
（2）根据手术医生的习惯，准备好所有的物品，如：止血带、脉冲仪、可吸收缝线、引流管。
（3）对同时需要置换多关节的患者，应绑好气压止血带，调好参数。器械、敷料均备双份，预防不测。
（4）巡回护士要及时提供所需的物品同时严密观察患者的生命体征变化。器械护士应熟悉手术步骤，集中精力，做到及时传递器械。
综上所述，医护人员密切配合是多关节置换手术成功的前提。
参考文献：
［1］张竹梅．类风湿病患者双侧人工膝关节置换手术的配合．临床护理杂志，2004，3（1），41
［２］刘文泸．全膝关节表面置换术全程应用止血带的护理.TODAY NURSE,2011,1,120
[3]汪晶,刘宇,余珊珊.强直性脊柱炎患者同时置换四关节的手术配合.按摩与康复医学,2011,48,151
论文作者:刘文燕
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/20
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