人口发展与健康问题——人口研究的新视角，本文主要内容关键词为：人口论文,新视角论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
【内容摘要】 人口学研究的内容是人口变量，以及影响这些变量的原因和变量的决定后果。但是长期以来人口学界忽视人口变量与健康关系的研究，从而在人口科学领域有关健康的研究一直是一项空白。人口变量与健康的关系是十分密切的，人类的健康往往直接影响死亡率或平均寿命的变化，而生育率的下降，同样与健康发生联系。本文正是通过讨论死亡率、生育率与健康的关系，旨在从人口发展的角度更全面地认识人口问题。从人口学角度研究健康问题，或与公共卫生或医学研究相结合，可以发挥各学科的优势，弥补各自的不足，填补学术研究的空白。国际上，社会科学、人口学界近年来极为关注健康问题的研究，在人口学领域健康问题的研究正方兴未艾。
1 问题的提出
人口问题是当今世界上最引人注目的问题。虽然不同的国家所面临的人口问题有很大的差异，解决问题的方式、方法也大相径庭，但是它早已被国际社会公认为是一项全球性的问题。发达国家的人口问题更多地是集中在与人口结构有关的问题上，比如象人口老龄化；而发展中国家的问题更多地是集中在人口规模上，即人口过多、人口增长速度过快阻碍了社会经济的发展（乔晓春，1994）。由于发展中国家人口过多的问题给国家的发展带来巨大的压力，为此大部分发展中国家的政府均作了不同程度的努力，并采取了相应的措施来限制人口的过快增长。有些国家的效果十分显著，比如中国、泰国、印尼、菲律宾等（UN，1989）。
在那些以限制人口过快增长为手段来解决人口问题的发展中国家，决策者往往把关注的焦点和工作的重点放在降低人口的增长率上。但是对人口受教育程度比较低、卫生条件和技术条件比较差、避孕节育知识未得到全面普及的国家或地区来说，某些直接导致生育率下降的方法，有可能会在一定程度上损害人们的健康，当然这并不是解决人口问题的必然结果。正确的态度应该是：在政府着手解决人口问题的同时，应该充分考虑到健康问题，而是不把二者割裂开来。如果政府把健康问题同样作为解决人口问题的一部分来考虑，那么人口和健康问题不仅都可以得到很好的解决，而且彼此之间会相互促进。
2 人口增长因素
决定一个国家人口增长的两个主要因素是：出生和死亡，而反映二者水平的指标是生育率（Fertility）和死亡率（Mortality）。对人口增长的关注往往转化为对生育率和死亡率的关注，当然死亡率水平也可以用平均预期寿命来替代。根据人口转变理论：生育率，死亡率从高向低的转变是工业化、城市化和现代化的必然结果（Notestein,1945）。由于人们首先追求能活得时间更长，从而经过努力，死亡率往往先于生育率开始下降。这一过程在发达国家是通过药品和医学技术的发明来实现的，而在发展中国家则是通过引进发达国家的成果实现的，从而后者往往比前者相对于生育率下降的时间更早、下降的速度也更快（Teitelbaum,1975）。但是由此所带来的问题是：发展中国家死亡率下降的时间和速度大大超前于生育率下降，而出现的人口增长速度和人口转变过程中人口规模的增加量都是十分巨大和惊人的，从而给发展中国家的社会经济发展带来十分巨大的压力，甚至导致资源、环境的恶化，人们生活贫困，以致于出现更为严重的后果。发展中国家人口增长快的直接原因是死亡率，但是解决人口增长过快的问题不可能采取限制死亡率下降的办法，因为降低死亡率、提高人的生存寿命是人类社会进步的表现，是所有活在这个世上的人们的共同愿望。最终的办法只能是降低生育率。这样计划生育作为一项全社会的行动被提出来，并被用来作为民间和政府限制生育的重要手段。正是由于发展中国家面临着经济发展水平不高，而且比发达国家面临更为严重的人口压力，才使大多数发展中国家的政府出面推动和支持计划生育。决策者制定出的一系列具体政策和实施办法，则是旨在使生育率在短期内迅速下降。
3 死亡率下降与健康问题
作为人口增长要素之一，死亡率的变化表现出一定的规律。死亡率的首先下降主要表现在成年人，其次是儿童和婴儿，最后是老年人（kunitz,1984）。死亡率在不同年龄段上的变化最终归结为预期寿命的提高。提高生存寿命不仅是人类的共同追求，也是社会进步的表现。
人口学家和人口发展的决策者通常认为：降低死亡率或延长平均预期寿命就是提高了生活质量（Quality of life），改善了健康状况。为此在研究和计划中，往往把注意力和工作重心放在死亡率的变化和进一步降低死亡率方面。但是经研究发现死亡率的下降并不一定会反映健康状况的改善。相反平均预期寿命延长，很可能伴随着人们的平均带病期的延长，也就是说，平均寿命的增加与健康寿命之间并不同步，关键要看平均预期寿命比不带病期寿命增长的快还是慢，如果增长的慢（或者不带病期寿命快于平均预期寿命的增长），疾病（Morbidity）就会被压缩（Compressed）（Palmore,1987）。
根据美国追踪健康抽样调查结果估计，从1970—1980年十年间美国出生时平均寿命男性增长了3.1岁，女性增长了3.0岁，而在同一时间，男性非伤残预期寿命（Disability-free of Life Expectancy）只提高了0.7岁，女性则没有任何变化（Crimmins et al,1989）。根据澳大利亚1981—1988年数据计算得到的这期间男性出生时预期寿命提高1.7岁，女性提高1.1岁，相反非伤残预期寿命（DFLE）男性下降了0.8岁，女性则下降了1.6岁（Methers,1991）。
以上美国和澳大利亚的两个例子说明，虽然出生时平均预期寿命随着时间的推移都在提高，但是非伤残预期寿命不仅没有相应程度的提高，甚至出现下降。从而导致人们平均伤残期的延长（Robine,1993）。由此可以看出仅仅利用死亡率和平均预期寿命来反映健康状况是远远不够的，有时甚至是不合适的。活得长并不等于活得健康。从这个意义上看，长寿并不一定是一件好事。
表1 美国（1970—1980）、澳大利亚（1981—1988）非伤残预期寿命
注：1LE：预期寿命；2DFLE（DF）：非伤残预期寿命。
人口学者，特别是在发展中国家，除了对长寿和疾病的关系认识不够外，还有一个重要的问题是：死亡的定义比较明确，每个人的认识比较一致，数据也容易取得，而与健康有关的疾病的定义比较复杂，数据的取得也比较困难，因此在评价一个国家人口健康状况时，更多的是用死亡率，而疾病率用的却很少。例如：在《联合国2000年健康目标》所规定的一系列指标中，有一半的指标是关于死亡率的（United States Centers for Disease Control,1991 p.450），疾病的定义和测量并没有得到普遍的接受，它比死亡率存在更多的问题（Brown,1993）。
以往人们经常把死亡率低和平均寿命长作为人类健康的标志，特别是人口学家，通常只用死亡或平均寿命来反映健康水平。实际上长寿和健康是两个有一定联系，但却是完全不同的概念。从一般的情况看，健康的人通常会长寿，而长寿的人未必是健康的，世界卫生组织把健康定义为：“……不仅是没有疾病，而是指身体、社会和心理的完好状态”。很明显，健康不仅比长寿，而且比“无病（A-bsence of Disease）”的涵义更广。
传统认识中用死亡率和平均预期寿命来评估健康水平不是一点没有道理的。因为在早期，健康状况与死亡率水平和平均预期寿命有很强的关系，而且健康也确实是长寿的充分条件，这与流行病模式的转变有极为密切的关系。早期的流行病以大规模的流行性传染病为主，具有发病急，传播快的特点，从而死亡很快，死亡率极高，这一阶段由于多是急性发病，人从发病到死亡的时间很短，发病范围与死亡范围几乎很接近，所以死亡率的高低与发病率是一致的，可以直接反映健康的情况。而在后期流行病主要以慢性病为主，以心脑血管和恶性肿瘤为主要死因作为标志，从而使发病和死亡在时间和范围上产生相当大的距离，人们可能带病甚至带病很长时间而并不死亡。正是由于患病率和死亡率的分离，而且患病率和健康又有比较密切的联系，所以在流行病模式转变以后，用死亡率和平均预期寿命来反映健康则表现的越来越不合适。
在现实社会，研究死亡率和患病率之间的关系更为重要。一些有代表性的理论相继产生：Cruenberg and Kramer的研究认为：死亡率下降是慢性病死亡率下降的结果，而不是由于这些病的发病率或递进率的下降，死亡的推迟将伴随着慢性病的严重恶化（Gruenberg,1977;Kramer,1980）。疾病压缩理论（The theory of the compression of morbidity）首先是由Fries在1980年提出，他认为如果带病期定义为从被确认慢性病开始到死亡为止，如果患病事件在发生时间上能够被推迟，而且如果成年人预期寿命是相对稳定的，那么，患病率将被压缩到一个比较短的时间内（Fries,1989）。Manton（1982）提出了“动态平衡”的概念，根据他的定义：预期寿命的提高部分可以由慢性病递进率的下降来解释，这样虽然死亡率的下降导致了慢性病的普遍增加，但这些疾病从总的情况看则趋于缓和。而正是这一结论，也由Crimmins（1987）从活动障碍的角度所发现。
4 计划生育与生育健康
如果说降低死亡率、延长寿命是人类的个体愿望的话，那么发展中国家急于在较短的时间内把生育率降到比较低的水平，则更多的是一种群体愿望，或称为国家愿望。在很多发展中国家，计划生育已不仅仅是民间或非政府组织倡导的一项活动，而且已经成为一种政府行为。政府推行计划生育的最直接、最明显的目的就是要降低生育率，控制人口增长。围绕这个目的，决策者所制定的目标、计划，以及采取的一系列计划生育工作措施，都是直接针对生育数量的。
随着医疗卫生和计划生育工作的不断发展和深入，人们开始意识到：在发展中国家仅仅推行计划生育是远远不够的；同样从医学角度把与人的生育有关的健康问题仅仅归结为妇幼保健也是不够的。为此国际社会将社会科学、人口学或计划生育与健康结合起来，提出了一整套全新的概念——生育健康。
生育健康在医学领域很早就被提出，但所涉及的范围只是狭义的。1988年由WHO／HRP首先提出了生育健康服务的4个方面内容。同年Fathammlla对此下了一个定义（Fathammlla,1988），此后又有人定义为：“它是享受性关系，且又不怕感染，非意愿怀孕或受到强制；正常生育不受不愉快或危险性作用的危胁；安全渡过生育期，而且生育健康孩子的能力（Germain and Antrobua,1989）”。1994年开罗人口与发展大会前世界卫生组织（WHO）给出了一个明确的定义，大会经过讨论做了最后的修改，列入《国际人口与发展大会行动纲领》，并定义为：生育健康是指生殖系统及其功能和过程所涉及的一切有关身体，精神和社会等方面的完好状态，而不仅仅是没有疾病和不适。因此，生育健康表示人们能够有满意和安全的性生活，有生育能力，可以自由决定是否和何时生育以及生育多少。最后所述的这一条件意指男女均有权知道并实际获得他们所选择的安全、有效、负担得起和可接受的计划生育方法，以及他们选择的不违法的生育调节方法，并拥有获得适当的保健服务，使妇女能够安全怀孕、分娩和得到一个健康婴儿的最佳机会（UN，1994）。“健康”的定义在这里是相对的。生育健康同大多数健康内容一样，习惯上被看成是身体和负面作用，而社会、精神和积极的方面只是近来才被考虑进来。有关健康的各项内容的重要性是相对的，是由多重因素决定的，由此人们常常会看到：有关健康照料的提供者与决策者之间往往认识并不一致（Graham,1993）。
生育健康是一个典型的多学科交叉性的概念，它为各学科共同研究健康问题奠定了基础，也为健康的改善创造了条件，同时也弥补了社会科学、人口学和医学在这方面独立研究和制定计划的不足。
虽然我们认为生育健康是计划生育概念的扩展，但是由于计划生育概念在不同的国家有不同的理解，因此简单地用生育健康项目来替代计划生育的想法，在某些国家还不能马上实现。世界上的计划生育可分为两类：一类是由个人利益和愿望驱动下的计划生育，这主要存在于发达国家；另一类是国家利益和愿望驱动下的计划生育，这主要存在于一些发展中国家。对于前一类来说，妇女与子女健康和计划生育之间的关系可以由个人进行协调，人们可以在保证健康的前提下，实行计划生育；而对后一类来说，由于个人的生育愿望较高，而国家则要求人们生比个人愿望要少的孩子，从而无论是个人还是政府，计划生育与健康之间都存在一定程度的矛盾。对个人来说，她首先考虑的是要多生孩子，即数量是第一位的，而健康则是次要的，她可以在失去健康的情况下生更多的孩子；对国家来说，更多的也是考虑如何限制生育数量，因此对那些不按国家要求想多生孩子的人，不得不实行强制性节育；对只按自己愿望不断地怀孕者，不得不采取终止妊娠的办法，而这种方法显然不利于改善健康。
能否在一些国家用生育健康替代计划生育，取决于以下几个条件：生育健康所追求的目标或所要达到的目的是否能同时满足计划生育的目的；生育健康的内容是否能全部涵盖计划生育的内容；国家在计划生育方面的期望与个人的生育愿望是否一致或接近，二者不一致时国家采取什么样的政策和措施；在受教育水平一定的情况下，人们是否有能力和有条件作出有利于生育健康的选择。在亚洲、非洲某些经济比较落后、人口文化教育水平较低的发展中国家，妇女的生育率仍相当高。由于人口众多、资源馈乏，人们生活在较为贫困的状态，尽早地控制住人口的过快增长，将是摆脱贫困、推动经济发展的最好方式。虽然在这些国家推行生育健康项目也会对改善妇婴健康有重要意义，但却不能使整个国家摆脱贫困，经济向前发展。从这个意义上讲，在这些国家限制人口的过快增长，比实施生育健康对国家的作用更大，至少应该将保证妇女生育健康与限制人口增长或推行计划生育共同来考虑，而单独考虑推行生育健康项目可能是不合适的（乔晓春，1995年）。
5 社会科学、人口学与医学
伴随疾病模式转变而出现的死亡率下降和平均预期寿命延长，客观上要求学术研究者和决策者必须将社会科学、人口学和医学，甚至包括生物学结合起来。因为客观事物的发展，以及决定事物发展的因素并不是单一的，而是在横向上相互交叉，在纵向上相互渗透，相互依存。事物发展到越是高级阶段，各因素所涉及的范围也越宽，跨学科因素之间的关系也越密切，交叉性也越强。事实上无论学科之间怎样独立，但事物的发展在客观上却要求对问题的研究和解释必须是跨学科的，否则不仅会出现研究上的片面性，而且可能会出现决策上的失误。
在改善人类的健康和长寿方面，不同的学科往往起着不同的作用。医学通常是通过对人的身体或器官方面的预防和治疗，使人们能够不得病、疾病能够缓解、或延长存活时间。但是由于医学研究多是个体或微观研究，同宏观的人口发展和决策之间关系不够密切，从而对宏观政策的制定缺少指导意义。另外健康的定义已不仅仅是身体上的不适，还涉及到心理和社会。人口学多是用复杂的定量方法研究生育率、死亡率、疾病率的宏观性学科，它可以分析人口和健康状况发展和变化的趋势，更适合于宏观考察和决策。社会科学则涉及社会心理、社会行为、人际关系、社会保障、社会福利等内容，对于改变人们的生活方式，生活习惯，树立新的健康观念等方面，有很强的指导意义。特别是慢性疾病占主导地位的今天或未来，人们的社会行为和社会心理、生活方式和生活习惯将对健康和长寿起更重要和决定性的作用。因此从人口学或社会科学的角度来研究健康问题，已经越来越引起国际社会的重视。
从学科交叉的角度看，人口学与医学的联系是比较密切的，而且这种跨学科的研究也是十分有意义的。人口学研究的内容多以定量方式研究人口动态—出生、死亡和人口静态—人口规模、人口结构以及进一步分析和研究产生人口变动的原因和后果；医学，特别是公共卫生学，虽然也经常使用统计分析方法，但它所反映的大多是小样本的统计特征和统计事实，很少从大样本或总体的角度反映变化规律和趋势。人口学不仅经常采用同期分析方法，而且也经常使用队列分析方法；虽然医学研究中也常使用纵向的跟踪观察和实验的方法，但两者在研究的对象和内容上仍有较大的差距。人口学在划分子人口时，最重要的是按年龄、性别进行分组，而且有独特的标准化分析方法。按照不同年龄段来研究人口的健康状况具有重要的意义，因为不同年龄人口的带病结构和水平具有十分显著的差异，以致一门新的学科—健康人口学正在形成。
人口学虽然从本质上应属社会科学，但是在整个社会科学中，人口学是使用定量研究最多的学科。人口学和医学各有其不同的研究对象，内容和方法。如果能够将其结合起来，可以弥补各自研究的缺陷和不足，开拓各自的研究视野，增加更多的研究内容，使研究和计划更为全面和科学。
6 中国人口研究与健康研究的结合
中国的人口学家和公共卫生研究者一直都在关注着伴随人口转变过程所出现的有关健康问题，提出了一系列富有建设性的意见，拓宽了中国人口研究和解决人口问题的视野。
早在1983年就有人研究并提出：为了减少不必要的怀孕，从而减少人工流产，保证妇女的身体健康，必须加强农村妇女节育措施的落实（叶彦儒，1983）；婴幼儿的疾病和死亡状况与母亲和家庭状况有密切的关系，比如母亲不同生育年龄、生育时间和生育间隔对儿童的先天性体质有重要的影响（复旦大学，1984）；小于20岁妇女所生孩子的婴儿死亡率相当高，20岁以后随年龄增大则下降，生育间隔与婴儿死亡率（IMR）呈负相关，特别是生育间隔不到两年的负相关程度更强。一般第一胎婴儿死亡率较高，第二胎最低，三胎以后又逐渐升高。后一胎婴儿死亡率的高低与前一胎是否存活的关系极大，前一胎死亡比未死亡的要高近3倍（吕鹏俊等，1993）。
1949年建国以后，中国的流行病模式发生了巨大的变化。1949年以前中国的前四位死因分别是传染病（包括寄生虫病），呼吸系统疾病，胃肠道疾病和神经精神病（赵锦辉，1994）。1957年时前四位死因分别为：呼吸系统疾病，传染病，肺结核和消化系统疾病。到1990年前四位死因则变为：恶性肿瘤，脑血管病，心脏病和呼吸系统疾病（王梅，1993）。与流行病转变相适应，中国的死亡率也发生了相应的变化。1949年以前，中国人口预期寿命一直低于45岁，以后不断提高（见表2），1990年接近70岁（Qiao,1993）。
虽然中国人口平均预期寿命已大大超过发展中国家的水平——64岁（PRB，1995），但是中国人口的健康寿命（Health life expectancy）并不高（见表3）。在所能查到的资料中，中国的健康预期寿命（HLE）与预期寿命（LE）的比例是所有国家最低的，比如1989年，泰国男性比值为92.9，女性为90.8；埃及男性66.1，女性56.4；突尼斯男性56.7，女性为40.6（REVES，1993）。但是与其它国家比，中国的日常生活自理寿命（LEFPA）与预期寿命（LE）的比值却并不低，说明中国人的日常生活能够自理的比例还是比较高的。中国1987年进行过一次全国性的残疾人抽样调查，根据调查结果计算的非伤残寿命也是正常的（见表4）。
表2 1957—1990年中国人口预期寿命
资料来源：（Qiao，1993）
表3 1992年中国65岁平均预期寿命和日常生活自理寿命
注：LEFPA：日常生活自理寿命
资料来源：（王梅，1993）
表4 1987年中国65岁非伤残预期寿命
资料来源：根据（王梅，1993和Qiao，1993）计算
中国人口与健康方面的研究主要集中在人口学与老年学的结合，以及人口学与公共卫生的结合上。前者主要围绕“健康的老龄化”进行研究，后者则围绕“生育健康”进行讨论，并分别出版了两本论文集，即《实现健康的老龄化》和《以妇女为中心的生育健康》。除此之外，《人口研究》杂志在其“人口与发展论坛”栏目也举办了题为“健康的老龄化：未来社会的选择”和“关于计划生育与生育健康关系”的讨论，受到国内社会科学、人口学和医学界的普遍关注。
收稿时间：1996－10
Population Development and Health Issues:A New Sight in Population Re-search
Demography deals with population variables,as wemmll as the factors inf-luencing these variables and their consequences.However,the relationsbetween population variables and health,which are closely interrelated,has long been untouched in demographic research.The health status mayaffect directly changes in mortality or life expectancy,and fertilityreductions can also be relevant to health.This paper is thus fascinat-ed by a more complete understanding of the population issue based on adiscusson of the relations between mortality,fertility and health,andby a world-wide growing concern of the health issue in the fields ofsocial sciences in general and of demography in particular.
Qiao Xiaochun,Born in 1958,is Associate Professor and Vice-Chairman ofthe Demography Department,People's University of China,and Editor-in-chief of the Journal of Population Research.
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