第四军医大学第一附属医院骨科医院脊柱二科 陕西 西安 710032
【摘要】目的 探讨先天性高肩胛患儿行改良woodWord术的围术期护理要点。方法 总结39例行改良woodWord术患者的一般资料及围术期的各项护理措施。结果 加强患儿的围术期护理，有效减少了手术并发症，疗效满意。结论 正确实施患儿的围术期护理，细致的病情观察是减少手术并发症，良好术后效果的保障。
【关键词】先天性高肩胛症；woodwood术；护理
[中图分类号] R682.1+4[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-97-02
先天性高肩胛症是小儿矫形外科一种少见的先天性畸形，由Eulenburg在1863年首次描述，Sprengel在1891年报道了4例，从此该畸形被称之为Sprengel畸形。病因被认为是肩胛带下降不完全的结果[1]。自2010年3月-2015年3月期间我科用改良woodWord术式治疗先天性高肩胛39例，术后经随访观察，疗效满意，特总结如下围术期护理经验。
1.临床资料
自2010年3月-2015年3月期间用改良woodWord术式治疗先天性高肩胛39例，男24例，女15例，左侧22例，右侧17例，患者年龄为1岁9月-11岁3月，平均年龄为4岁4月，按Cavendish分级，Ⅱ级19例，Ⅲ 级13例，Ⅳ7例，所有患儿均表现有上肢外展及上举功能受限，外展上举角度从60°-120°，平均90°，。其中合并脊柱、肋骨发育畸形33例，肩胛骨桥的2例。全麻后取俯卧位，取后背正中直切口，从颈2至胸9，切开皮肤，皮下组织并将皮瓣向患侧游离至肩胛骨外上角内缘，将斜方肌和大、小菱形肌的肌起点自棘突上剥离，翻起，整个肌膜翻向外，显露肩椎骨，从肩胛骨的上角处切断肩椎骨，若为纤维条索，也行切断。颈4平面切断斜方肌，将肩胛骨内上角做骨膜外部分切除，助手协助下推肩胛骨，将斜方肌和大、小菱形肌向下缝回到棘突上。缝合斜方肌上端游离缘，深筋膜适当下移缝合，斜方肌下段过松部重叠缝合。术后获得随访39例，平均随访7岁5月，患肢功能外展增加39°，肩胛骨平均下移2.1cm，所有病例臂丛神经损伤一例（后经臂丛神经松解，6个月完全恢复正常）。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患儿及家属因环境陌生、对疾病和手术知识缺乏，易产生焦虑、恐惧感，我们要根据患儿及家属的年龄、受教育程度及职业等社会因素，选择适当的心理护理方法，用通俗易懂的语言做好健康教育，包括疾病知识，手术相关知识等，最大程度消除其对疾病的焦虑，增强信心，使其积极配合治疗。
2.1.2患者准备
完善各项实验室检查，心电图、Ｘ线片、三维ＣＴ、血尿常规、术前感染四项、凝血功能等。术前１天常规备皮，剃毛时动作要轻柔，防止手术区域皮肤破损，理光头。卫生处置，洗澡。做好药物过敏试验并备血，术前常规禁食水8小时。
2.2术后护理
2.2.1体位护理 由于本组患者均采用全麻，术后应去枕平卧６ｈ，未完全清醒时严密观察有无呼吸道分泌物，咽喉部无痰鸣音，或有鼾声呼吸，保持呼吸道通畅。并持续对患者的血压、心率、血氧饱和度进行动态监测，每１５～３０ｍｉｎ巡视病房１次并记录监测结果。
患侧上肢贴胸石膏固定。肩至臀部垫翻身巾，麻醉清醒后2-3小时翻身一次，背部垫翻身枕，给予患侧<90°侧卧位，紧靠患儿背部放置。患儿平卧或患侧<90°侧卧位可对伤口及手术创面起到压迫止血的作用，本组患儿术后 48 h 先半卧位，进食后不眩晕扶助患儿坐于床边，术后 72 h 扶助患儿下床活动。变换卧位会引起伤口疼痛，患儿诉疼痛或哭闹时做好患儿及家长的解释工作，
2.2.2.肢端血运及神经功能的观察。
臂丛神经损伤是本病手术的严重并发症，各种术式均可发生。术后应注意观察肢端血运和神经功能情况。如出现肢端皮肤感觉迟钝或丧失，患侧肢体活动障碍，则提示臂丛神经损伤。本组病例中有1例发生，手术后贴胸石膏固定患侧上肢，术后24小时，发现患儿手指无自主活动，末梢血运良好，立即行急诊臂丛神经探查术，术后经甲钴胺营养神经等治疗，3月后手指可自主活动，6月内完全恢复。如固定过紧或因局部水肿压迫，会使同侧肢端血运障碍。如发现皮肤呈苍白色、手背浅表静脉不充盈、甲床充盈时间延长、皮肤湿冷、桡动脉搏动减弱等，表示肢端血运较差，主要观察皮肤的色泽、温度、湿度；周围静脉及甲床的充盈度；肢端皮肤的感觉功能；手指的活动度；桡动脉的搏动。
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2.2.3引流管护理
妥善固定引流装置，引流器挂于患者易看见且不影响其翻身的位置。患者活动或进行治疗时，将引流管放置妥当，避免打折、受压、堵塞，保持通畅。护士还要向患儿及家长讲解引流管的用途及注意事项，防止家长在日常护理中将引流管误拔出。监测引流液的量、颜色、性状，使用标准的计量容器，规范操作方法，客观、准确地记录引流管的引流情况。因大多数儿童术后易因疼痛出现哭闹，烦躁不安，本组病例中1患儿术后引流管脱落，立即通知医生，检查引流管末端完整性，换药时应注意观察伤口有无渗血，皮下积液。引流管一般术后48-72小时，日引流量＜20ml即可拔除。
2.2.4 石膏护理
因儿童矫形外科的特殊性，患儿因年龄的因素，不能保证配合术后对肢体位置合理的摆放的要求，故我科术后常规贴胸石膏固定4周。固定期间保持切口敷料干燥，保持石膏清洁干燥，避免食物等污染石膏，避免异物掉入石膏内，观察石膏边缘皮肤情况，教会家长石膏固定后翻身、活动、功能锻炼方法及减少皮肤受压、受压部位局部按摩等皮肤护理方法。在下地活动后注意避免跌倒。
2.2.5 疼痛护理
国际疼痛学会呼吁全球重视儿童疼痛，并强调有效的疼痛控制只能依赖准确的疼痛评估，但是目前及时有效的儿童术后疼痛评估仍然是一个世界性的难题[2-3]。目前我院临床针对儿童疼痛广泛使用疼痛评估量表即微笑脸谱疼痛评估量表（Wong-Bake Face Scale）。改良Woodward 术手术创面大，患儿术后普遍疼痛、烦躁，本组患儿采用Wong-Bake Face Scale脸谱法评分均>4-6 分，属于中重度疼痛，术后疼痛时间持续 2～4 d，夜间疼痛较白天明显。本组5 例术后给予芬太尼自控镇痛泵止痛，麻醉科专职人员负责药物的剂量调配，制定用药量，护士需协助指导患儿家属正确使用，使其发挥最大效能。使用期间脸谱法评分为 2～4 分，止痛效果满意。未用自控镇痛泵的手术后疼痛，可充分发挥患儿父母亲的积极作用，指导其掌握的方法主要包括认知一行为方法，如想象、转移注意力、放松、呼吸技巧、改变体位；物理方法如温度调节（冷、热敷）、按摩。按摩也已被证明可以减少患儿的应激水平[4-5]。Nilsson的meta分析表明很多文献都证明音乐疗法有减轻患者焦虑的作用[6]。让平时照顾患儿的家属陪护以获得患儿安全感；分散其注意力，如看电视、玩玩具、玩游戏因为父母的参与对患儿的焦虑、疼痛、睡眠有着积极的影响，在支持患儿使用非药物方法减轻疼痛方面，父母亲亦起着重要作用。如疼痛仍剧烈影响患儿的睡眠或有强烈的不舒适感，可给予小剂量安全的镇痛药止痛。患儿术后 48~96h 疼痛缓解，Wong-Bake Face Scale脸谱法评分 2～4分。
2.2.6康复护理
方瑛认为：术后第 1日开始卧位旋臂操练法[7]，患儿平卧位，肘部贴身旁，手掌向上，前臂逐渐向外，带动上臂外展肩关节，直至手背触及床缘，患儿先主动训练，观察肩关节能达到的外展角度，再辅以被动训练，不超过肩关节主动训练的外展角度，训练时注意观察患儿面色、表情，控制好肩关节外展角度，3～5次/d，5～10 min/次。笔者在临床实践中发现早期做此训练会增加患儿疼痛感，术后早期不正确的功能锻炼容易造成肌肉软组织缝合处撕裂，术后待患儿麻醉清醒后可指导患者进行患肢屈指、握拳及伸屈腕关节的活动，每日３～４次，每次10～20ｍｉｎ，可以促进患肢血液循环，减轻肿胀。术后4周拆除石膏后指导其主动外展患侧肩部和升降肩胛练习，增加肌肉伸展力。被动活动肩肱关节和肩肋关节，以增加关节活动范围，并逐渐增加上举内旋、内收活动。功能锻炼应循序渐进，并指导家长共同参与，取得家长配合至关重要。出院后嘱家长功能锻炼需持之以恒，定期随访，以提高疗效。
3.讨论
改良woodWord术式治疗先天性高肩胛是治疗先天性高肩胛最有效的手术法，并且出血少，疗效好。术后损伤小，外观和功能改善满意。但术后的主要并发症为臂丛神经损伤，因此术前做好患者及家长的心理护理及完善术前准备，术后重点加强病情观察，及早发现并发症并有效处理，同时指导正确肩部功能锻炼，才能取得满意疗效。
参考文献
[1]Lynn TS注，潘少川主译.实用小儿骨科学（第2版）【M】.北京：人民卫生出版社.2007，8，235
[2]Royal College of Surgeons and Anaesthetists.Commission on the Provision of Surgical Services：Report of the Working Party on Pain after Surgery.London：RCS/RCA，1990.
[3]Finley GA，Franck LS，Grunau RE，et al.Whychildren's pain matters.Pain：Clinical Updates，2005，8（4）：1-6
[4]Southey ER，Soares-Weiser K，Kleijnen J.Systematic review and meta-analysis of theclinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain
and fever[J]..Current Medical Research Opinion，2009，25（9）：2207-2222.
[5]李莉，刘怀萍，陈燕珠.吗啡不同给药途径在小儿术后自控镇痛中的应用[J].河北医学，2008，14（3）：301-303.
[6]熊晓，菊毛靖.虚拟现实技术在儿童乳牙拔除术中的应用[J].护理学杂志，2012，27（12）：47^49.
[7]方 瑛.先天性单侧高肩胛症术后的护理 [ J ].护理与康复，2007，6（3）：169.
论文作者:任婧娟
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/21
标签：术后论文; 患儿论文; 疼痛论文; 肩胛论文; 石膏论文; 肩胛骨论文; 患者论文; 《中西医结合护理》2015年11月第11期论文;