天津市和平区小白楼街社区卫生服务中心 天津 300040
摘要：目的：探讨老年糖尿病合并心血管多重危险因素的社区综合管理方法及效果。方法：选取本社区卫生服务中心的老年糖尿病患者90例作为研究对象，分为对照组及观察组，比较两组患者在一年观察期内糖尿病相关健康行为及临床指标的变化情况。结果：观察组血糖及相关临床指标的控制情况、糖尿病相关知识知晓情况、相关健康行为改善情况、服药依从性等方面较管理前明显改善，且显著优于对照组。结论：综合管理糖尿病心血管多重危险因素，积极干预并努力达标，是防治糖尿病及其并发症的重要策略。
关键词：糖尿病；心血管多重危险因素；综合管理
糖尿病是心血管系统重要的危险因素之一，糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病人群的2～4倍[1]。冠心病是2型糖尿病大血管病变中最常见的并发症，是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。随着我国人口老龄化的进展，老年患者（我国年龄标准为≥60 岁）已成为我国2型糖尿病的主流人群，据2010年中国疾病预防控制中心（CDC）的调查估测，我国≥60 岁人群中2型糖尿病的患病率高达22.86%[2]，远超成人11.6%的糖尿病患病率。现将社区综合管理的效果及体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在我社区卫生服务中心建立健康档案、纳入糖尿病慢性病管理、按照《天津市社区公共卫生项目工作指南》能配合完成年度免费体检、并在2017年2月~3月签约家庭医生服务的部分2型糖尿病患者90例作为研究对象，所有患者均符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断及分型标准，其中男性患者46例，女性患者44例，年龄60~79岁，2型糖尿病病史均在五年以上，无严重急慢性疾病、无恶性肿瘤、无自身免疫性或血液系统疾病等，且根据既往病史及体检结果提示存在血糖、血压控制欠佳、血脂紊乱等临床情况。将其中45例能积极配合糖尿病社区综合管理的患者作为观察组，实施社区综合管理；将其余45例因某些原因不能配合社区综合管理的患者作为对照组，实施社区常规管理。两组患者在性别、年龄、病程、生活方式、慢性病相关知识知晓情况等方面的差异均无统计学意义（P >0.05）。两组患者的管理期均为一年。
1.2 管理方法
1.2.1 对照组实施社区常规管理，该组患者于2017年2~3月期间完成社区公共卫生服务的年度免费体检，记录患者的一般情况、近期症状、身高、体重、吸烟、饮酒、饮食、运动情况、血压情况以及用药情况等，实验室检查内容主要包括血尿常规、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肝肾功能等，并填写糖尿病相关知识问卷。于2018年2~3月安排该组患者再次完成年度体检，同时记录以上情况并填写问卷，并与上一年度的相关观察项目及指标进行比较。
1.2.2 观察组实施社区综合管理，在对照组管理的基础上实施以下管理措施：
（1）健康宣教 由家庭医生团队成员组成健康教育管理小组，每月依实际情况组织1~2次慢性病知识讲座，内容涉及饮食控制、运动干预、心理干预等方面，并于讲座结束后组织患者进行相关内容的互动答题，以提高慢性病知识的知晓率。（2）定期随访 由家庭医师团队成员以门诊或入户的方式进行预约随访，最长不超过3个月进行一次面对面的随访，每次随访记录患者的近期症状、体重、饮食、运动情况、血糖、血压及用药情况等。（3）血糖监测 除定期与患者进行进行面对面随访测血糖外，指导患者进行自我血糖监测，自我血糖监测有助于患者及时了解自身血糖情况，从而进行有针对性地治疗，最大限度地保证了患者的正常生活，延缓糖尿病并发症的发生[3]。（4）药物治疗 由家庭医生团队中的全科医生对患者进行指导用药，在糖尿病防治指南的指导下，结合患者的自身情况、经济能力、对药物的反应等情况对患者进行血糖、血压的个体化治疗。另外指导患者每季度监测一次血脂，并按照《中国成人血脂异常防治指南》（2016年修订版）[4]，对患者进行危险分层，为患者设定LDL-C的目标值，指导调脂药物治疗。
1.3 观察项目
比较两组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三脂，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血压以及体质指数在一年管理期前后的变化情况，并将两组患者管理后的上述指标进行比较；同时将两组患者管理后的相关情况如慢性病相关知识知晓情况、合理饮食、规律运动、服药依从性等情况进行对比。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0进行统计学分析，计数资料采用χ2 检验，P <0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两个独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2.结果
经过1年左右的管理，在糖尿病相关观察项目方面，对照组在管理前后的相关情况如糖尿病相关知识知晓情况、合理饮食、规律运动、规律服药等所占比率的变化不大；观察组在管理前后的上述情况变化较显著，且管理后的上述情况与对照组相比，其差异有统计学意义（见表1）。
在临床相关指标的比较方面，对照组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血压以及体质指数在管理前后对比无显著性差异；观察组患者除高密度脂蛋白胆固醇及体质指数在管理前后无显著性变化外，其它指标如空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及血压较管理前明显降低，将管理前后的指标进行对比，P <0.05有统计学意义，并且与对照组比较，观察组管理后的上述指标显著优于对照组，P <0.05有统计学意义（见表2）。
表1 两组患者管理前后相关观察项目的变化情况[n（%）]
注：与对照组比较，*P <0.05。
表2 两组患者管理前后临床相关指标的比较（）
注：与管理前比较，* P <0.05；与对照组比较，# P <0.05。
3.讨论
从此次对本社区部分老年糖尿病合并心血管多重危险因素的患者进行的综合管理可以看出，老年糖尿病患者在综合管理后对糖尿病相关知识的知晓情况呈显著上升趋势，坚持合理饮食、规律运动及规律用药的人数亦明显增多。观察组患者在管理前后的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及血压情况变化显著，且与对照组相比，上述指标有明显改善。此外，观察组的高密度脂蛋白胆固醇及体重指数在管理前后也有所变化，但此两项指标管理前、后的差异无统计学意义，与对照组相比，管理后此两项指标的差异也无统计学意义，考虑可能与管理周期、管理深度、饮食因素、用药因素以及老年患者运动时间不宜过长、运动强度不宜过大、致体重下降不明显等因素有关。提示在今后的社区综合管理中，应继续加强此方面的教育及指导。
关于糖尿病合并心血管多重危险因素的综合管理，国内外多项临床研究以及糖尿病防治指南均对此提供了较多相关信息。国际上著名的STENO-2研究最先提出，综合干预2型糖尿病患者的各种心血管危险因素可以显著改善患者的预后；2016年ADA提出老年2型糖尿病患者需要综合管理多重心血管危险因素[5]；2017年版中国2型糖尿病防治指南指出，对糖尿病患者多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险[6]。
糖尿病是一种慢性终身性疾病，特别是合并心血管多重危险因素的老年糖尿病患者，其所导致的大血管及微血管病变不仅严重影响老年人的生活质量，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。老年糖尿病患者长期多处于社区和家庭环境中，因此家庭医生团队应积极发挥其主导作用，配合患者开展长期、合理、有效地综合管理及治疗，以控制病情进展，稳定血糖、血压水平，减少和延缓各类并发症的发生。与此同时，社区综合管理还能提升患者对疾病的自我管理能力，节省医疗资源。总之，综合管理糖尿病心血管多重危险因素，积极干预并努力达标，是防治糖尿病及其并发症的重要策略。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.
[2]Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310（9）：948-958.
[3]白露，傅汉菁，袁申元，等.北京社区糖尿病前期合并高血压患者管理三年效果分析：北京糖尿病社区研究13[J].中华全科医师杂志，2015，14（6）：422-426.
[4]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.（2016年修订版）[J].中华心血管病杂志，2016，44（10）：833-853.
[5]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes 2016[J]. Diabetes Care，2016，39（suppl）：S1-S112.
论文作者:杨慧
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第12期
论文发表时间:2018/7/16
标签：患者论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 情况论文; 脂蛋白论文; 对照组论文; 心血管论文; 《中国误诊学杂志》2018年第12期论文;