【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0054-01
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病状态，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，其与肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关。我院处于矿区，由于职业接触粉尘、空气污染、吸烟等因素慢阻肺发病率较高，气胸是其常见并发症。慢阻肺合并气胸时临床表现多不典型且并发症多，易于出现误诊，延误治疗。现将我院2006年至2012收治的32例慢阻肺合并气胸病历诊治情况进行分析总结，找出慢阻肺合并气胸发病特点，以利于早期诊断及治疗。
一 临床资料
1.1一般资料：本组32例 男性30例 女性2例，年龄38～82岁60岁以下3例，60岁以上29例，平均年龄68.5岁，32例符合慢阻肺诊断标准［1］其中10例有慢性呼吸衰史，18例伴肺源性心脏病，5例有结核病史。32例病历中气胸为呼吸道感染诱发者18例，活动过程中用力过猛诱发者6例，剧烈咳嗽诱发者5例，大笑诱发气胸1例，不明原因者2例。32例均为单侧气胸，肺压缩〈20%者8例，24例肺压缩〉20%。单纯性气胸11例，张力性气胸6例，交通性气胸15例，其中局限性气胸6例。气胸发生时伴有胸痛症状者6例，突发性气喘胸闷者20例，气喘.胸闷缓慢加重者12例。气胸发生后伴皮下气肿1例，并发急性呼吸衰竭者14例（动脉血气诊断），上消化道出血2例，少量胸腔积液7例。
1.2治疗转归 上述病人全部给予抗炎、吸氧、祛痰、平喘等处理，其中2例给予止酸。止血（奥美拉唑。脑垂体后叶素），5例结核病人给予抗痨。通过休息吸氧气等对症治疗气胸缓解者4例，一次或多次胸腔穿刺抽气治疗缓解者7例，胸腔闭式引流（中心静脉管胸腔置入）治疗者21例，其中7例闭式引流时间超过1周而气胸未见好转，后予持续负压吸引及胸膜粘连。经临床处理气胸完全吸收或基本吸收（肺压缩〈5%）29例，症状无改善自动出院2例 死亡1例。
二 讨论
慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。慢阻肺导致自发性气胸属于呼吸系统的急诊，反复发生自发性气胸的主要病因仍然是慢阻肺合并的肺大泡破裂。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆提高临床医生对慢阻肺合并气胸的警惕性对防止误诊有重要作用，本组病历特点总结如下：1老年人是慢阻肺多发人群，本组病历中60以上岁病人29例占总人数90.6%，由于吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染等因素慢阻肺进行性发展，在感染、咳嗽、摒气等因素作用下肺大泡破裂，气胸发生。2老年慢阻肺合并气胸临床症状及体症多不典型，易于漏诊。老年人免疫力下降，应激反应下降，典型的突发性胸痛和急性呼吸困难出现较少见，因为基础肺病的存在以及老年人痛觉减退等原因，多只表现为原有症状加重，而胸痛发生率较低，因为患者已有肺气肿体征（如桶状胸），两侧缺乏可比性。故发生气胸时患侧胸廓膨隆不明显，扣诊两侧均可呈过清音，而鼓音不典型。而慢阻肺病人呼吸音多已偏低，或者存在胸膜粘连，常常出现局限性气胸，听诊两肺均可闻及哮鸣音，患侧仅表现为呼吸音减弱，且病人基础肺功能多较差，一旦出现气胸，呼吸困难症状重，往往急于抢救治疗，不能及时进行Ｘ线检查。如按惯性思维，认为原发病加重，忽略Ｘ线检查的重要性，易造成误诊。3.影象学诊断：X线诊断是目前诊断最可靠及最常用的方法，其可直接显示肺压缩的程度、肺部情况、有无胸膜粘连、胸腔积液等。在低窗位的肺窗条件下观察，含少量气体的气胸及位于前中胸膜腔局限性气胸的诊断，X线平片可漏诊，而CT上则无影象重叠的缺点，诊断非常容易。[2]CT检查精确度高于X线平片，但其成本高、操作不便。对可疑病例须及时查Ｘ线胸片必要时肺CT检查助诊。4.气胸易于复发。由于气流受限、肺泡弹性下降，慢阻肺进行性发展，肺大泡加重，在各种因素作用下肺大泡破裂，气胸复发。
对于慢阻肺合并气胸的患者及时诊断和尽快排气是治疗成功的关键。（一）一般疗法气胸患者应绝对卧床休息，少讲话、减少肺活动，有利于破裂口的愈合和气体吸收。适用于首次发作，肺萎缩在20％以下，不伴有呼吸困难者。如经一周肺仍不膨胀者，则需要采用其他疗法。吸入高浓度氧疗法（面罩呼吸、持续吸入氧流量3升／分或间断吸入氧流量16L／min），可使气胸气体吸收的速度，肺完全复张时间明显缩短。（二）排气疗法适于呼吸困难明显者，或肺压缩程度较重者，尤其是张力型气胸病人。1．气胸机穿刺抽气法患者取坐位或仰卧位，于第二前肋间锁骨中线外或第四前肋间腋前线处，消毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔、测定初压。抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在-2～-4cmH2O停止，留针3分钟，观察胸内压变化。对大量气胸患者，一般每日或隔内抽气一次。2．胸腔闭式引流术通常采用两种方法将导管插入气胸腔。一种是经套管针插管术，即在上述部位局部麻醉后，用小刀切开皮肤2～3mm，将套管针插入胸膜腔，拔出针芯、沿套管内壁插入塑料导管，再退出套管，导管外端接水封瓶。另一种是肋间切开插管术，即按常规部位消毒，局部麻醉，切开皮肤约1．5cm，用血管钳沿肋骨上缘，垂直分离皮下组织及肌层，刺破壁层胸膜，将7～8mm口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔，切口缝线固定导管于胸壁上，导管外端接水封瓶。（1）正压连续排气法：将胸腔引流管连接于床旁的单瓶水封正压排气装置（图17-20A）。引流的玻璃管一端置于水面下2厘米。适合闭合性和张力性气胸。（2）持续负压排气法：胸腔引流管连接于负压连续排气装置（图17-20B）使胸膜腔内压力保持负压水平（以8～14cmH2O为宜）。本法可迅速排气、引流胸腔积液，促使肺脏早日复张，使裂口早日愈合。适用于胸内压不高而肺仍未复张的气胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。对于难治性气胸及反复复发的气胸，经上述处理无效，在估计无明显胸膜增厚或阻塞性肺不张，肺能完全复张前提下，经胸腔插管或胸腔镜，注入或喷撒化学粘连剂（滑石粉、四环素等），生物刺激剂（支气管炎菌苗、卡介苗及链球菌激酶），使胸膜产生无菌性炎症。并用负压持续吸引，促使脏、壁层胸膜粘合，可有效防止气胸复发。慢阻肺稳定期病人应加强营养支持，咳嗽时应护胸轻咳，规律应用长效支气管舒张剂，保持大便通畅，注意预防呼吸道感染，防止气胸发生。
参考文献
[1]中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) 2007，01
[2]朱元珏,陈文彬.呼吸病学.人民卫生出版社 1301
论文作者:张松,王雪影
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-24
标签：气胸论文; 胸膜论文; 胸腔论文; 呼吸论文; 导管论文; 性气论文; 套管论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;