敖大勇
（黑龙江省双鸭山市人民医院 黑龙江双鸭山 155000）
【摘要】 目的：探讨急性胃十二指肠溃疡穿孔的临床治疗。方法：选取2014年1月～2015年3月收治的急性胃十二指肠溃疡穿孔患者38例的临床资料进行分析。结果：38例患者经治疗痊愈37例，死亡1例，为感染性休克并发多脏器功能衰竭。结论：溃疡病穿孔的治疗原则主要是禁食、早期手术、抗休克、抗感染等。根据患者全身情况、术者对手术方式的熟练程度和经验，从优选择，最终修补穿孔，治愈溃疡，减少复发和术后并发症。
【关键词】 急性早十二指肠溃疡穿孔；手术治疗
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）15-0048-02
胃十二指肠急性穿孔是消化性溃疡的严重并发症。该病病情急，发展快，严重者可危及生命，因此需要紧急处理。溃疡病穿孔患者中，男性比女性多见。穿孔可发生在任何年龄，近年来随着高效的抗酸药物以及抗幽门螺杆菌的治疗，溃疡穿孔的发生率有所下降，但临床还是比较常见。选取2014年1月～2015年3月收治的急性胃十二指肠溃疡穿孔患者38例的临床治疗方法分析如下。
1．资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的急性胃十二指肠溃疡穿孔患者38例，其中男22例，女16例。年龄15～80岁，平均年龄43岁。腹痛距入院时间2～34小时，平均7.2小时。十二指肠球部溃疡穿孔10例，胃溃疡穿孔28例。穿孔直径0.3～3cm。有溃疡病史23例，空腹穿孔13例。X线检查有膈下游离气体30例，未发现8例。
1.2 方法
禁食水、胃肠减压，应用抗生素、质子泵抑制药以及加强营养支持等。期间应严密观察症状和体征变化，6～8h腹痛减轻或缓解，腹膜炎体征范围缩小是非手术方法治疗有效的表现；若腹部体征未见好转或加重，应考虑中转手术。切不可因一味保守治疗而耽误了手术时机，导致感染加重甚至休克。注意胃肠减压引流情况，如果引流量突然减少，应及时调整胃肠减压管，确保其通畅，胃液的蓄积会加重对穿孔处的刺激，极有可能影响非手术治疗效果[1]。禁食期间，要注意水、电解质平衡，出现紊乱及时纠正。非手术治疗少数病人可出现膈下脓肿或腹腔脓肿。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌并采用制酸药治疗。手术治疗仍为胃十二指肠溃疡穿孔的主要治疗方法。
1.2.1单纯穿孔修补术：适应证为①对于年老体弱或有较严重的合并症，不能耐受较复杂的手术患者；②穿孔时间长(>8h)，局部化脓，感染重，高度水肿者；③术中见穿孔小，周边无硬结，患者年轻，无慢性溃疡病史者[2]；④有中毒性休克，生命危险者。进行单纯修补术后，配以内科药物有效治疗溃疡病，术后注意饮食调养，穿孔修补术仍不失为一种有价值的术式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对年龄大，合并症多，心肺功能不好，腹腔污染严重者尽量缩短手术时间为宜，而行单纯穿孔修补缝合加术后正规的抗Hp治疗是一种较理想的治疗方案。
1.2.2彻底性溃疡手术：优点是一次同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，胃十二指肠溃疡穿孔在8h内，或超过8h但腹腔污染不重；慢性溃疡特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补后再穿孔，有幽门梗阻或出血病史者可行彻底性溃疡手术[3]。彻底性溃疡手术包括胃大部分切除外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔修补加高选择性迷走神经切断术。但因操作复杂耗时，手术风险加大，对于休克，化脓性腹膜炎或合并其他严重疾病者不宜。
2.结果
38例胃十二指肠急性穿孔患者术后近期死亡1例(感染性休克并发多脏器功能衰竭)，其余37例均痊愈出院37例，住院时间9～15天，平均13天。
3.讨论
胃十二指肠穿孔可分为游离穿孔与包裹穿孔。游离穿孔时，胃及十二指肠内容物流入腹膜腔，引起弥漫性腹膜炎；包裹性穿孔同样形成侵蚀胃或十二指肠壁全层的溃疡孔洞，但为邻近的脏器或大网膜包裹。90％的十二指肠穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔则60％发生在胃小弯，40％分布于胃窦部及其他部位。急性穿孔后，胃酸，胆汁，胰液等刺激性消化液引起化学性腹膜炎。导致剧烈腹痛和腹腔大量渗出；6～8h后细菌开始繁殖并逐渐转化为化脓性腹膜炎，病原菌以大肠埃希菌，链球菌多见。由于强烈的化学刺激，细胞外液的丢失及细菌毒素吸收可引起休克。
胃、十二指肠急性穿孔患者中多有溃疡病史，并在穿孔前常有溃疡病症状加重及复发的表现。穿孔多在夜间或饱食后发生，腹痛是溃疡病穿孔的最突出症状。穿孔发生时，患者突然感觉上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或撕裂样剧痛，可阵发性加剧，部分患者疼痛可放射至右肩。当渗出物沿有结肠旁沟向下流注时可有右下腹痛[4]。可伴有恶心，呕吐。穿孔可引起病人烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、心悸、出汗、体温下降、脉搏细弱增快、血压下降等休克症状。当腹腔内渗出液增多时，稀释了流入腹腔的胃内容物，以上各种症状可有不同程度的缓解，腹痛和腹肌紧张有所减轻，休克症状亦自行好转，但压痛仍很明显。6～8h患者出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重，可进入腹膜炎晚期，出现寒战、高热，甚至发生中毒性肠麻痹、败血症、脓毒血症，最终因中毒性休克而死亡。老年及体弱患者对穿孔的反应及耐受性与青壮年患者不同。其腹痛症状不太明显和剧烈，但呕吐、腹胀较重，容易休克，病情发展较快，预后差。
查体时患者表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，反跳痛及肌紧张，呈“板状腹”。尤其右上腹最明显。叩诊肝浊音界减小或消失，可有移动性浊音。听诊肠鸣音弱或消失。病人发热，白细胞计数增加，立位腹平片可见膈下游离气体。
对于溃疡病穿孔，应根据病情来决定选择非手术治疗或者手术治疗，而不是一概地先保守治疗、待保守治疗无效再做手术治疗。我们应用保守治疗时应谨慎，严格掌握适应证：①患者就诊时间早，胃、十二指肠内容物注入腹腔不多，表现化学性腹膜炎很轻，经胃肠减压易得到控制；②穿孔较小或已经被堵塞的亚急性穿孔；③空腹穿孔，入院时腹膜炎的体征不重；④患者情况较好，经入院初步处理后腹膜炎有所减轻；⑤慢性穿孔不必行紧急手术，但后来多需行手术治疗；⑥不适宜手术者。对非手术患者治疗中应时刻注意观察，若观察6～12小时腹膜炎加重，应立即手术治疗。Bucher研究认为：对于不适于手术治疗的患者，使用PPI治疗往往可以收到令人满意的效果，但对于穿孔同时合并休克的患者，虽然部分患者可能因为不能耐受手术而选择保守治疗，其病死率是相当高的，因此主张更积极创造手术条件。
【参考文献】
[1]李思荣,吴祖光,李恩等.胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析[J].新医学,2007,38(5):310.
[2]杨卫富,印山河,朱华生.胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊治疗策略[J].中国微创外科杂志.2009（9）1：21-23
[3]陶彦杰.急诊胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔［J］.中国普通外科杂志,2003,12(7)：497-499.
[4]刘平静,成明传,官建.为十二指肠溃疡急性穿孔32例手术治疗分析[J].淮海医药.2003.21（4）：299-300.
论文作者:敖大勇
论文发表刊物:《心理医生》2015年15期供稿
论文发表时间:2016/5/9
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