1.甘孜州疾病预防控制中心；2.四川省疾病预防控制中心；3.理塘县疾病预防控制中心 四川康定 626300
摘要：目的根据此次理塘县人间鼠疫的流行病学、临床表现和实验室结果，分析人间鼠疫的发生原因，为处置人间鼠疫提供科学的依据。方法对鼠疫死者的样本进行细菌学培养和用胶体金和反向间接血凝试验（RIHA）检测其样本的反向悬液F1抗原；用胶体金和间接血凝试验（IHA）病人血清和密切接触者的血清进行鼠疫F1抗体检测。结果在死者的右淋巴穿刺液、右腋下淋巴结、肋骨和皮下血棉拭子分离出鼠疫菌；自毙喜马拉雅旱獭旱獭股骨分离出鼠疫菌；IHA检测血清52分，结果均为阴性；RIHA检测人体及旱獭标本悬液10分，阳性8分，最高滴度为1：40960。结论通过流行病学调查、临床表现和实验室检测结果，确认死者是感染鼠疫菌而引起腺鼠疫继发败血型鼠疫导致死亡；在自毙旱獭分离出鼠疫菌确定理塘县为鼠疫自然疫源地，动物鼠疫流行猛烈，人间鼠疫和动物间鼠疫并发。
关键词：理塘县；人间鼠疫；鼠疫自然疫源地
Abstract Objective According to the human plague of Epidemiology and clinical manifestation and laboratory results analysis the reason of human plague，to provide scientific foundation of coping with human plague.Methods The specimens of defunct are cultivated by the method of bacteriology and F1 antigen of reverse suspension of specimens is tested by Colloidal gold and reverse indirect hemagglutination test（RIHA），F1 antibody of the patient serum and close contact person of serum is tested by Colloidal Gold and indirect hemagglutination test（IHA）.Results Y. pestis was isolated from right lymphatic puncture liquid and right axillary lymph nodes and frame and subcutaneous blood cotton swab of defunct.Bacterial culture from one death himalayana，1 strain of Y. pestis was isolated；52 serum samples were conducted IHA，All were negative；ten reverse suspension of specimens were conducted reverse indirect hemagglutination test（IHA），eight samples were positive，with the highest titer of 1：40960. Conclusion According to the human plague of epidemiology and clinical manifestation and laboratory results analysis we make sure that the dead reason of defunct caused by the infect Y. Pestis.We asure that Litang county is the natural foci of plague by Y. pestis was isolated from Himalayan marmot.The plague epidemic among human being and animals were took forth at the same time，and them were extremely serious.
Key words Litang County；human plague；natural foci of plague
1材料与方法
1.1材料来源鼠疫死者的心脏、肝脏、脾脏、肺脏、心血、心包积液、肋骨、淋巴穿刺液、右腋下淋巴结、肠系膜淋巴结、呕吐物、肛拭子，鼻腔分泌物、血液、皮下出血棉拭子；密切接触者血清；自毙旱獭和牦牛血清。
1.2主要试剂及培养基赫氏干燥培养基由北京陆桥生产；鼠疫F1抗体检测试剂盒（胶体金）由北京庄迪公司生产，效期内按说明书使用；鼠疫F1抗体IHA试剂盒、鼠疫F1抗原RIHA试剂盒由青海省地方病预防控制所生产。
1.3检测方法
1.3.1细菌培养无菌条件下将样本接种于平板内，用接种环三线法划线，放入培养箱，培养温度为28℃。每样本各接种1个平板同时做鼠疫噬菌体试验，若鼠疫菌噬菌体试验阳性，即可纯化保种，若无可疑鼠疫菌生长即为阴性[1]。
1.3.2脏器悬液制备将样本组织以无菌取大约1g于离心管内，加生理盐水制成1：10脏器悬液，离心或静置24h后，取上清液供RIHA方法进行检测。
1.3.3血清学检查先用胶体金[2]进行初筛，若初筛阳性再进行IHA检测，胶体金和IHA检测方法及结果判定标准按动物鼠疫检测标准附录三执行。
2结果
2.1基本情况
理塘县地理位置与人口理塘县位于四川省西部，甘孜藏族自治州西南部，东邻雅江县，南与凉山州木里县和甘孜州稻城县相邻，西接乡城县与巴塘县，北与新龙县和白玉县接壤。县境内南北最长215公里，东西最长155公里。平均海拔为4133米，总幅员面积14351.8平方公里，辖5个片区工委，24个乡（镇）、213个行政村，1个居民委员会，总人口6.7万人，其中藏族人人口占94.3%，汉族人口占3.7%，人口密度为3.7人/平方公里。
2.2流行病学调查
此次疫情流行病学调查理塘县村戈乡仁则村村民达吉，男，17岁，藏族，9月1日与同村呷吉、达瓦次仁和泽多在本村冬季牧场守草场的过程中发现一只死旱獭，7月2日上午达吉剥皮后四人一起煮食，分别在中餐和晚餐食用。达吉于9月4日发病，9月7日6时左右因病情加重在其父母陪同下到县医院，以右腋下疼痛就诊，县医院收治医生入院诊断为疑似鼠疫，经院内会诊后报告理塘县疾控中心，县疾控中心工作人员与县医院医务人员共同会诊认为为疑似鼠疫。19：00病例出现呼吸急促、面色及口唇发绀，意识模糊、四肢强直等症状，抢救无效于19：10分死亡。
2.3临床表现患者体温39.2℃、寒颤、全身酸痛、恶心、呕吐、腹泻（拉黑色便），右腋下淋巴结肿大伴疼痛，无咳嗽。9月7日19：00患者出现呼吸急促、面色及口唇发绀，意识模糊、四肢强直等，经抢救无效于19：10分死亡，死亡后尸体呈紫红色，病人在救治过程中无咳嗽。
2.4尸检尸体外观：尸体皮下呈弥散性出血，皮肤颜色呈青紫色，四肢僵硬，右手臂内侧、右腹股沟处有青色瘀斑，右手食指、无名指及小指有小伤口，右手手背外侧远端及右下肢胫骨前下端皮肤有火柴头大小伤口。双手指甲发黑。口鼻周围有咖啡色呕吐残留物。肛周发红，有黑色粪便残留物。颈部、耳后、颌下、左腋下、腹股沟淋巴结未扪及肿大。切口皮肤：皮下见淤血未凝。心脏：大小颜色正常，冠状静脉淤血扩张，右心室处于舒张期，心血未凝，心血呈褐红色。肺脏：未见明显扩张，多部位点状出血，左肺尖部淤血明显。肝脏：大小无明显改变，多处存在黄色斑片状改变。胆囊稍肿大。脾脏：充血肿大。肠：肠系膜充血，系膜淋巴结多处充血肿大。肠管颜色发紫。右腋下淋巴结：淋巴结肿大明显，大小约2.5cm*3cm。尸体采样：心脏、肺脏、肝脏、脾脏、肠系膜淋巴结、右腋下淋巴结、心血、心包积液、皮下血管积血。
2.5实验室检测结果
2.5.1鼠疫F1抗体检测胶体金和IHA各检测血清52分，结果全部为阴性（表1）。
表1 动物血清胶体金检测结果
2.5.2鼠疫抗原检测检测对死者的血清、心脏、肝脏、脾脏、肺脏、心包积液、心血、右腋下淋巴结和肠系膜淋巴结标本的反向悬液，自毙旱獭股骨反向悬液经RIHA检测，除心包积液和肠系膜淋巴结标本的反向血液检测结果为阴性外，其余都为阳性，最高滴度为心血和右腋下淋巴结标本，滴度为1：40960。
2.4.3病原菌分离培养鼠疫死者的心脏、肝脏、脾脏、肺脏、心包积液、心血、肋骨、淋巴穿刺液、右腋下淋巴结、肠系膜淋巴结、呕吐物、肛拭子，鼻腔分泌物、血液、皮下血棉拭子；自毙旱獭股骨。在淋巴穿刺液、又腋下淋巴结、肋骨、皮下血棉拭子及喜马拉雅旱獭股骨中分离出鼠疫菌。
3讨论
病人的血清鼠疫菌F1抗体为阴性，而在该病人的血清中鼠疫抗原检测为阳性，说明鼠疫感染病人后还没有产生鼠疫菌IGg抗体，在以后的人间鼠疫发生时，采的样品主要以检测鼠疫菌F1抗原为主，以便快速的做出诊断。死者的血清、心脏、肝脏、脾脏、肺脏、心包积液、心血、右腋下淋巴结和肠系膜淋巴结标本的反向悬液，除心包积液和肠系膜淋巴结标本的反向血液检测结果为阴性外，其余都为阳性，最高滴度为心血和右腋下淋巴结标本，滴度为1：40960。鼠疫菌主要在淋巴系统内繁殖，后累积到心脏、肺脏、脾脏等器官，说明病人发生败血型鼠疫。在人体标本的细菌性检验中，只有在淋巴穿刺液、又腋下淋巴结、肋骨、皮下血棉拭子四个标本中分离出鼠疫菌，根据鼠疫的诊断标准，充分证明了病人是感染鼠疫而死亡的，这是一次人间鼠疫。其它标本RIHA检测阳性，而没有分离出鼠疫，也是一种很正常的现象，因为鼠疫菌的分离要比鼠疫F1抗原的检测困难的多，在人间鼠疫的处置中，同时要做PCR和酶联免疫吸附试验，提供更多的证明性结果。
下步鼠疫监测的工作主要有以下几点：（一）鼠疫宣传教育工作，鼠疫的防控工作主要还是加大当地的农牧民群众的鼠疫知识的教育（二）培训当地县、乡、村的医务工作者，特别是乡镇卫生院医务工作着的鼠疫知识，做到鼠疫的“早发现、早隔离、早报告、早治疗”。（三）扩充理塘县疾病预防控制中心的鼠疫防控物资，比如消毒物品、隔离物品、检验试剂和灭蚤灭鼠疫药等，应对人间鼠疫的发生；（四）调查该地鼠疫自然疫源地，摸清鼠疫疫源地的大小、主要宿主、主要媒介和植被等等，对疫源地内的重点地区，重点防控。
参考文献：
[1]吕宝成，康来仪，胡晓抒，等.实用传染病防治[M].2版.北京：学苑出版社，2005：133-134.
[2]WS279-2008鼠疫诊断标准[S]．
论文作者:杨军1,祁腾2,段勇军1,何前军1,段凤刚1,刀吉
论文发表刊物:《健康世界》2018年1期
论文发表时间:2018/4/4
标签：鼠疫论文; 淋巴结论文; 理塘县论文; 腋下论文; 旱獭论文; 血清论文; 肠系膜论文; 《健康世界》2018年1期论文;