1湖北省十堰市中西医结合医院 442000；2湖北医药学院附属人民医院 442000
【摘 要】目的 了解Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的应用情况。方法 对2014年5－8月出院的159例Ⅰ类切口手术患者围手术期抗菌药物的应用进行回顾性调查。结果 外科系统手术Ⅰ类切口患者围手术期患者使用抗菌药物139例，使用率为86.6%。存在抗菌药物的种类选择、使用时机、持续时间等不合理现象。结论 应加强管理促进围手术期用药合理。
【关键词】Ⅰ类切口 抗菌药物
【中图分类号】R826.2+3【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-334-01
牡丹江康安医院（原传染病医院） 157000
【摘 要】目的：探讨原发性肝癌的超声诊断，提高原发性肝癌的诊断水平。方法：我科于2013年12月～2015年12月期间对患者检查彩超，诊断38例原发性肝癌，对其临床资料进行回顾性分析。结果：彩超诊断与临床诊断符合37例，诊断正确率为97.4%。结论：原发性肝癌在超声声像图上多有其特征性表现，能显示癌灶的位置、大小及形态及肿瘤周边及内部血流情况，彩超对诊断原发性肝癌有重要意义。
【关键词】原发性肝癌；超声；诊断；
【中图分类号】R735.7【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-335-01
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，好发于中年男性，我国是肝癌高发国家，肝癌发病率占全球的40%～45%[1]。早期诊断及治疗是改善患者预后，提高患者生活质量，延长患者生命的关键。彩色多普勒超声是临床上常规的检查方式，在肝脏肿瘤检查中，对肿瘤的供血动脉、侧支循环及门静脉有很好的检测作用[2]。原发性肝癌中90%以上为肝细胞癌，易侵犯门静脉和肝静脉引起血管内癌栓或肝内外血行转移，淋巴结转移可引起肝门及腹主动脉或腔静脉旁等处淋巴结增大。超声影像技术已成为医学影像系统临床应用中一项最为有效的诊断工具，我科对38例诊断原发性肝癌患者的超声表现及临床诊治资料进行回顾性分析，结果如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组38例患者彩超诊断原发性肝癌，最终确诊37例为原发性肝癌；38例患者中男性27例，女性11例；年龄40-79岁；临床表现：早期一般无症状，中晚期表现肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。
1.2方法 应用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～5MHz。受检查前1d低脂饮食，清晨空腹（禁食8h以上）检查取仰卧位或左侧卧位，对肝脏进行常规扫查，观察肝脏的形态、大小、包膜、内部回声、血管走行及血管内有无癌栓。并进行CDFI检测观察其血供情况。并同时检查下腔静脉、胆囊、脾脏、腹水及肝门部和腹腔淋巴结等。
2结果 38例患者中1例肝血管瘤误诊为肝癌。37例患者中巨块型11例、结节型18例、弥漫型6例、小癌型2例。
3讨论
目前超声诊断仪不断进展，具有超宽的动态范围，窄的发射频率，尖锐的接收滤波器和数字化波未形成器的仪器，可接收来源于组织的微弱高频谐波信号，通过降低像素点大小提高了对比分辨力和轴向分辨力，明显减少了图像的伪像，更好的显示组织微细特征。肝癌病理分类法将肝癌分为4型：块状型、结节型、弥漫型、小癌型。各型肝癌的超声表现：⑴结节型：呈单发、多发或融合成结节状回声，肿块1～10cm。肝脏体积正常或增大。肝脏轮廓线较整齐，与肝实质分界清楚，但边缘不锐利。周边低回声晕，晕环不宽（1～3mm），外线模糊，内线清楚。肿瘤回声多较肝脏增强，以高回声型多见，亦可见等回声、低回声或高低不均匀回声。通常，低回声结节无明显坏死和出血，强回声结节有坏死或/和出血；混合回声含不全性坏死或液化，出血，片状纤维瘢痕等。根据病灶的回声强度，通常可将其划分为低回声型，稍低回声型，等回声型，稍强回声型及强回声型。病灶的回声强度随着结节的增大而逐渐演变。通常在结节较小时为低回声，较大时常出现混合型改变，即循低回声-边缘低回声-较强回声-混合回声的规律变化；⑵巨状型：肝体积增大，肿块径线5～10cm，癌肿回声强弱不等，周边可有声晕，癌肿内可有液化区，境界一般清。肿瘤多呈单个或多个圆形、椭圆形或分叶形实性肿块。多数有完整或不完整包膜，包膜层甚薄（<1mm），一般与肝实质分界清楚。极少数模糊。周边可见宽窄不一、残缺不全的低回声晕，晕环不宽（2～3mm），外线模糊，内线清楚。根据内部回声可分为低回声型、等回声型、高回声型、混合型；⑶弥漫型：肝脏体积呈弥漫性增大，肝右叶上下径线多>14cm。肝包膜呈凹凸不平、波浪状改变，较圆钝。肝内弥漫分布细小结节，大小为数毫米至数厘米，回声强弱不等，分布杂乱，可成斑块状，边界不清晰。弥漫性肝癌CDFI特点：肝脏内血流信号走行紊乱，可探及血管绕行或散在斑点状短棒状的动静脉血流信号；结节周围有高阻力动脉血流信号。对于不易鉴别的弥漫性肝癌，发现门脉系有癌栓的存在，则弥漫性肝癌的诊断就比较容易[3]，门静脉癌栓，为此型重要的诊断性特征，然而此型与肝硬化很难鉴别，鉴别困难者做超声引导下肝穿刺细胞学检查；⑷小癌型：病灶直径小于3cm，呈圆形或椭圆形，以中心点状低回声型多见。包膜纤薄而均匀，其厚度通常小于0.5mm，侧壁回声失落，后壁回声轻度增强，后方回声可有轻度增强或无明显改变，但无衰减征象。约2/3的病灶内呈现细小而均匀的稍低水平回声，或在低回声的基础上，中心部出现共蕊状点状强回声。癌结节周围有低回声环。小肝癌中约10%～20%为强回声型，内部回声增加，分布不均匀，在结节周围亦有低回声晕环。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
肝癌的继发超声征象 将随肝癌病变进展引起的肝脏组织内、外的继发性改变，归为肝癌的继发超声征象：⑴癌栓形成：癌栓大小不定，顺血管蔓延并扩张，回声呈低或中等回声，癌栓侵犯的管壁显示残缺或不清楚，栓子内若显示散乱彩色血流时有确诊价值，其频谱以动脉频谱有肯定意义，同时，癌栓亦可显示静脉血流[4]；⑵肝内肿块周围可见局部门静脉、肝静脉受压变形、移位，肝静脉变细，肝内管系走向模糊不清，并可见血管绕行、抬高、受压和中断现象。肝内胆管因肿块压迫，阻塞引起局限性肝内胆管扩张；⑶）驼峰征：因肿块邻近肝表面或巨块型病变，致肝形态失常，肝轮廓局限性向外隆起，在等回声肿块尤其重要，是提示占位性病变的重要线索；⑷肝局限性肿大；⑸腹水征；⑹肝周围淋巴结肿大：在肝门部、胰腺周围、腹主动脉及下腔静脉周围可见圆形或椭圆形的低回声结节即肿大的淋巴结。肝门部肿大淋巴结压迫引起局部或整个肝内胆管扩张。肝血管瘤生长缓慢，境界极为分明，边缘锐利，周边有特征性高回声，具厚壁（>2mm），可见边缘裂开及血管进入。多呈高回声型，内部呈筛网状，很少有血管绕行和血管压迫，无癌栓，无肝硬化，可与肝癌病灶进行鉴别。
通过对临床肝癌患者的超声影像进行不断总结，会显著提高患者的诊断率，彩色多普勒超声检查是原发性肝癌首选的检查方法。
参考文献：
[1]陈万青，张思维，郑荣寿，等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2013，22（1）：2-12.
[2]Gwon D，Ko GY，Yoon HK，et al.Hepatocellular carcinoma associated with membranous obstruction of the inferior vena cava：incidence characteristics and risk factors and clinical efficacy of TACE[J].Radiology，2010，254（2）：617626.
[3]周永昌，郭万学超声医学6版（上册）北京：人民军医出版社社，2012：830-838.
[4]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.超声波医学[M].人民卫生出版社，2012，11：82.
抗菌药物的合理应用可以有效预防手术野和切口以外的感染，使术后感染率大大降低。但抗菌素预防性应用不当，则可导致多种不良反应的发生，造成院内感染，还会增加手术患者的费用。为此笔者借鉴相关资料[1]的调查格式对某院普外科Ⅰ类切口围手术期预防性抗菌药物的应用进行回顾性调查分析，以期为临床合理用药提供参考。
1应用情况分析
一般Ⅰ类切口即清洁切口，在注意严格无菌技术及细致的手术操作下，大多无需使用抗菌药物[2]，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷等高危人群才考虑预防用药。
1.1预防用药品种的选择：不考虑患者经济状况及细菌对药物的敏感性，
1.2 抗菌药物的种类选择不合理。我们应根据某种手术引起感染的常见致病菌选择抗生素，一类手术切口感染的病原菌以革兰氏阳性球菌为主[3]。按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009［38号］中的要求，一类手术切口预防性应用抗菌药物多为第一、二代头孢，喹诺酮类药物耐药较高，除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。
1.3 抗菌药物的选用时机不合理。在有适应证的患者中可以用抗菌药物预防感染，应用抗菌药物的时机应该恰当才能达到目的。最佳时机是手术开始前30分钟。这样手术开始后抗菌药物在手术部位的组织内达到了有效抗菌浓度，术中即使有细菌落入伤口也不能定植。手术时间＞3h，出血量＞1500m l的手术应再追加用药。
1.4抗菌药物联合用药不规范：清洁手术（Ⅰ类切口）一般以单种抗菌药物预防应用，不主张联合用药［3］。本调查结果告诉我们，抗菌药物的广泛联合应用，不仅造成卫生资源的浪费，而且加重患者的经济负担，破坏人体的正常菌群。
1.5 抗菌药物的用药疗程过长。在手术切口缝合后继续预防性使用 并无必要，过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌而耐药菌会过度繁殖。需要抗菌药物预防手术感染的危险期＜24h，只要药物有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后的24h，手术后就应尽快停用，最好在术后24h停用[4]。《抗菌药物临床指导原则》中指出总预防用药时间一般＜24h，个别情况可延长至48h。
2讨论
按照《抗生素临床应用指导原则》有关规定，Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，确需使用时要严格掌握适应证，如手术范围大、时间长、污染机会增加；高龄、免疫缺陷等高危因素。外科手术预防性抗菌药物的选择：《原则》和《指南》中指出：“选择抗菌药物时原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物”。Ⅰ类切口手术以革兰阳性球菌为主，预防用药应选择针对手术部位感染常见病原菌的杀菌剂[5]。头孢菌素类是最符合上述条件的，我院干预后预防使用以头孢一、二代为主，符合原则要求
参考文献：
[1] 刘永华，祝洪珍，牛俊奇，清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（8）：922－924.
[2] 马建丽，周亮，王明媚，等.骨科清洁手术围手术期抗菌药物使用调查分析.中华医院感染学杂志，2008，18（11）：1615-1616.
[3] 梁晓曼，赵丽萍，邓艳辉，等.手术患者抗菌药物使用的调查.中华医院感染学杂志，2005，14（10）：1156-1157.
[4] 马红秋，张磊，邵宜波，等.842例清洁手术部位感染及围手术期抗菌药物使用调查[J].中华医院感染学杂志，2009，19（3）：314－316.
[5] 蒲丹，谭成，张卫东，等．1380例Ⅰ、Ⅱ类手术切口围术期抗菌药物的调查研究[ Ｊ]．中华医院感染学杂志，2010，209（20）：1779-1781．
论文作者:李玉华
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/20
标签：回声论文; 肝癌论文; 手术论文; 药物论文; 切口论文; 原发性论文; 超声论文; 《系统医学》2016年第2卷第6期论文;