湘西自治州人民医院骨科 湖南吉首 416000
摘要：目的：观察带血运的髂骨瓣游离移植治疗前臂无菌性骨不连的临床疗效。方法：2010年9月—2015年6月，我科收治了17例前臂无菌性骨不连的患者，其中尺骨8例，桡骨9例，均采用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣植骨，锁定加压接骨板固定治疗。结果：经过7-18月随访，17例骨折均得到愈合，其中1例患者出现术后髂部疼痛。结论：吻合旋髂深血管蒂的髂骨瓣不仅修复骨缺损，同时重建了移植骨块的血液循环，利于骨折愈合。
关键词：游离骨移植；血管蒂髂骨瓣；骨不连
背景：我院处于偏远贫困的武陵山片区，本地区经济落后，医疗条件差，较多的骨折患者未能得到及时有效的治疗，不少骨折患者自行敷草药治疗数月甚至数年后发现骨折不愈合来我院就诊。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2009年9月—2014年12月，我科收治了17例前臂无菌性骨不连的患者，其中尺骨8例，桡骨9例，男11例，女6例，平均年龄34岁。骨不连时间从1年至18年不等。骨不连类型：萎缩型13例，骨硬化型4例。
1.2 手术方法
17例患者均采用手术治。手术分两组同时进行，采用全身麻醉或臂丛加硬腰联合麻醉，取仰卧位，常规切口暴露骨折端，一组选取常规切口暴露骨折端，术中注意保护骨周围血运，清除骨折端纤维组织，切除硬化骨至正常骨组织，电钻将双侧髓腔打通，测量骨缺损的长度。同时于骨折端寻找尺桡动脉穿支备用。另一组沿腹股沟韧带做切口，解剖游离带旋髂深血管的髂骨瓣，根据测量的骨缺损长度截取髂骨瓣，在骨缺损处将带血管蒂的髂骨瓣植入，用锁定钢板加压固定，将血管蒂与邻近的血管吻合，放置引流并缝合伤口。（图1）。手术前预防性使用抗生素，术中2小时追加一次。术后处理：常规使用抗凝解痉药物，石膏固定4周后逐步进行功能锻炼。
2.结果
手术时间2-4小时，术中出血量100-200ml，随访时间7-18月，17例患者骨折均得到愈合，平均骨性愈合时间5个月，患者的手术切口均愈合良好，本组患者未出现螺钉松动、断板断钉等并发症。其中有1例患者出现髂部长期疼痛，经药物治疗和理疗后缓解。
3.讨论
3.1 带血管蒂髂骨瓣的解剖 旋髂深动静脉平均起于腹股沟韧带下方14mm，多数起自髂外动脉（59.5％），较少起自股动脉（40.5％）的外侧壁或后外侧壁。起点外径平均2mm（1-4mm）。发出后，向髂前上棘斜行，走在腹股沟韧带后缘由腹横筋膜和髂筋膜形成的纤维管内，此段约7cm的行程，称腹股沟段。其后，旋髂深血管沿髂嵴内唇弧形向后，走在腹横筋膜和髂肌之间，继沿腹股沟韧带后缘的沟延伸至髂窝内壁，称此段为髂骨段，可作为寻找旋髂深血管的标志。此段直接或经髂肌支发出小支通过髂嵴内面小孔进入髂骨，经行至髂前上棘后方7.6cm处，与髂腰动脉，第四腰动脉和臀上动脉深支吻合。旋髂深静脉多为一条，有时为两条（40%），与动脉平行【1】。在切取髂骨瓣时尽可能游离较长的血管蒂，以备吻合，同时避免损伤股外侧皮神经，髂骨断面用骨蜡封闭避免血肿形成。供区创面应分层关闭以避免发生腹疝，术中要仔细关闭创面以减少不必要的供区病变【2】，髂肌与髂筋膜缝合到腹横肌和腹横筋膜上，然后屈曲髋部，将腹内外斜肌和腱膜缝合到臀肌、阔筋膜张肌及缝匠肌上【3】。
3.2 无菌性骨不连的原因 本组病例发生无菌性骨不连主要原因在于患者骨折后患肢均为进行有效的固定，骨折发生后有效固定是骨折治疗的基本原则，没有有效固定的骨折在愈合过程中会受到不利于骨折愈合的应力【4】，使骨折断端新生血管的形成及相互之间的吻合过程受到影响，是修复细胞的来源和演变变得迟缓或停止，从而影响骨折修复的正常进行，最终导致骨不连【5】。
3.3带血管蒂髂骨瓣的成骨特点 1890年Macewen首次应用同种异体骨移植术至今已逾百年【6】。传统骨移植没有重建移植骨的血液循环，由于移植骨的血供中断，植骨本身无生长能力【7】，需经过“爬行替代”才能达到骨愈合，所以骨愈合时间长，有时可能出现骨吸收或不愈合，甚至手术失败【8】。吻合血管蒂的髂骨移植，通过显微技术重建了移植骨的血运，是活骨移植，90%以上的骨细胞最终将存活，这样的移植骨材料同时含有大量的骨基质构架、骨诱导蛋白和各种活的中胚层细胞、分化的成骨细胞和骨细胞，因此此种骨移植材料具有骨诱导性、骨传导性和骨生成性【9】。更加利于骨折的愈合。
4.结论
带血运的髂骨瓣游离移植治疗前臂无菌性骨不连的疗效确切【10】，是显微技术在临床骨折治疗中的应用，值得推广。
参考文献：
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论文作者:石长坚,刘朝晖,瞿锡祥,张吉涛
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：髂骨论文; 血管论文; 患者论文; 腹股沟论文; 前臂论文; 动脉论文; 术后论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;