庞小君
（绵阳市中医医院 四川绵阳 621000）
【摘要】目的:总结分析胃镜活检查出胃癌的检出率及胃粘膜活检病理诊断胃癌的常见问题。方法:对我科近10年电子内镜活检胃粘膜8100 例标本中诊断胃癌的病理诊断情况进行回顾性统计分析。结果:诊断胃癌为502例,检出率为6.19% ,年龄25～89岁,其中32例经第二次活检确诊，3例为第三次活检后确诊，1例为第五次（其中第二.三.四次为外院活检）活检确诊，2例为胃切除手术后确诊，1例初诊时漏诊, 后经复片后确诊为胃癌;1例初诊为低分化腺癌,后行胃切除手术大标本检查修正诊断为恶性淋巴瘤。结论:胃镜对胃癌的检出具有重要价值, 是一种非常有效的检查方法;虽然胃粘膜活检的病理检查很常见, 但实际诊断中的一些问题仍值得总结及探讨。
【关键词】胃镜活检；胃癌；检出率；病理诊断分析
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）08-0086-02
近年来我国的胃癌的发病率有所上升，胃镜检查是胃癌检出的较为简单易行的方法，有非常高的临床价值，当然胃镜活检规范化的良好取材是正确病理诊断的先决条件，但实际诊断工作中的关于胃粘膜小组织的病理诊断仍有一些问题值得总结及探讨。本文对我院近10年通过胃粘膜活检检出的502例胃癌的切片进行回顾性总结分析，探讨电子内镜对胃癌的检出情况及病理诊断中的问题。
1.资料和方法
1.1 资料
回顾我院2005年1月～2015年3月电子内镜胃粘膜活检8100例，从中统计出初诊病理诊断为胃癌的病例和初诊阴性但胃镜考虑为癌，以及诊断为高级别上皮内瘤变。可疑癌变，后经再次活检或胃切除手术后诊断为胃癌的病例共502例。
患者的临床表现有上腹部不适、腹账、暖气返酸、食欲不振、恶心、黑便、贫血、消瘦等。
1.2 方法
胃粘膜活检标本用10%中性福尔马林液固定，常规制片， HE染色，光镜下观察切片。
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2.结果
2.1 胃癌检出率
8100例胃粘膜活检中病理诊断胃癌为502例，检出率为6.19%；胃镜下初诊为胃癌478例，与病理诊断符合率为95.22%；患者年龄25岁～89岁，平均59.30岁，男女之比为4.1:1。
502例胃癌中38例初诊未明确诊断胃癌后经2次及以上活检或手术切除检查证实为胃癌，占7.57%；1例初诊漏诊，复片后诊断为胃癌占0.19%；1例初诊为低分化腺癌后经手术切除作免疫组化检查证实为恶性淋巴瘤占0.19%。
2.2 诊断中的问题
对38例初诊未明确诊断为胃癌后证实为胃癌的切片进行复习，发现除6例胃粘膜基本正常（取活检漏诊）外，其余光镜下表现为坏死组织，炎性渗出物中仅少许异型细胞和破碎腺体，诊断为高级别上皮内瘤变.可疑癌；或内见极少许印戒样细胞需与泡沫细胞及血管内皮细胞鉴别，诊断为可疑癌；1例初诊时对正常腺体内的少量散在分布的恶性肿瘤细胞未能辨识出而漏诊，后经复片后诊断为胃癌；1例初诊为低分化腺癌经手术切除后修正诊断为恶性淋巴瘤，其光镜下表现为弥漫分布的小而不规则的肿瘤细胞，由于活检组织未作免疫组化检查鉴别而导致肿瘤类型判别失误。
3.讨论
胃镜检查是各个医院普遍开展的检查技术，通过活检胃粘膜检出胃癌是最有效的方法。几乎每一个病理科都开展了胃粘膜活检的病理诊断，虽然是常见的项目，但过诊断及漏诊断等现象仍然时有发生。病理诊断结果除了与胃镜医师的检查技术及是否规范化取活检等因素直接相关外，还与病理诊断医师对胃粘膜病变认识的程度及活检小组织病变本身的客观复杂性及局限性相关。
本组病例其中38例初诊未明确诊断为胃癌后证实为胃癌，对初诊时的显微镜下的观察情况值得总结分析，以尽量减少再次活检，主要表现为高级别上皮内瘤变有时与高分化腺癌不易区分，总结出以下各项作为良恶性鉴别的参考：
（1）腺管不规则分支。出芽、搭桥共壁等现象时多为恶性；（2）异型增生腺体密集，呈灶状，相互挤压，对周围粘膜也表现为挤压现象，多为恶性；（3）腺管形状不对称，与主体方向垂直，多考虑为恶性；（4）异型腺管呈实性或团块状排列，多考虑为恶性；（5）细胞核异型性明显，核浆比增大，有明显核仁以及核深染，核离开基底，突向细胞顶端时，多为恶性[1]；（6）仔细寻找在粘膜内或粘膜肌层内的单个或小团块的肿瘤细胞浸润灶， 这也有助于胃癌的诊断；（7）关于印戒细胞与泡沫细胞及血管内皮细胞的鉴别要点为：泡沫细胞虽也呈成团分布，但核小，大多居中，无异型，胞浆较亮；毛细血管内皮细胞核虽偏位，但无异型，且仔细寻找管腔内可见单个或几个红细胞；而印戒细胞癌细胞呈小团块或单个分布，核大多偏位，呈月牙状，核居中者细胞核偏大及异型，且胞浆内见细微的模糊的嗜碱性絮状分隔物；还可用黏液染色和免疫组化检查鉴别，如黏液和CEA阳性则为印戒细胞癌；[2]（8）正常胃粘膜腺体间的散在异型细胞，应引起足够的重视，结合临床表现及胃镜所见，仔细认真阅片，以免漏诊；(9))胃粘膜活检切片中的小肿瘤细胞由于组织局限有时HE切片难以区分低分化癌与恶性淋巴瘤等小细胞类肿瘤，低分化癌一般呈实性团块状，瘤细胞较小，胞浆少，而淋巴瘤细胞缺乏排列，弥散浸润，可借助免疫组化染色鉴别。(10)还应区别反应性再生与上皮内瘤变，反应性再生一般炎症背景明显，多局限在胃小凹腺颈部，向表面上皮或向下固有腺分化逐渐成熟；而上皮内瘤变细胞分化异常明显，上皮内瘤变应区分是低级别还是高级别，在低级别上皮内瘤变中胃粘膜的结构还存在，形态及腺体结构异常较轻，核多为梭形，核多数位于基底部， 核向上浮动不超过细胞的3/4，极向仍保持；高级别上皮内瘤变腺管结构不规则，拥挤排列，可见共壁现象， 核多位类圆形，增大，深染，极性常紊乱[3]。对于高级别上皮内瘤变要考虑到活检是否取到病变最重的部位，应结合临床及胃镜所见再次活检或6个月内定期随访，也可行局部粘膜切除术或胃部分切除术。
本文通过回顾性分析，总结出胃粘膜活检病理诊断的常见问题，提示在实际工作中，对于常见的胃粘膜的诊断要有认真的态度， 减少漏诊误诊，减少二次活检，提高肿瘤的检出率。
【参考文献】
[1]纪小龙.消化道病理学.北京:人民军医出版社，2010:298--300.
[2]刘彤华.诊断病理学.北京:人民卫生出版社， 2006:58 .
[3]吕翔，王益华，戴小波等.消化系肿瘤病理学.南京:江苏科技出版社，2008:11.
论文作者:庞小君
论文发表刊物:《心理医生》2015年8期供稿
论文发表时间:2016/4/25
标签：胃癌论文; 细胞论文; 胃镜论文; 病理论文; 检出论文; 胃粘膜论文; 异型论文; 《心理医生》2015年8期供稿论文;