（江苏省扬州市宝应县人民医院血液净化中心 江苏 扬州 225800）
【摘要】 目的：探讨局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的溶栓方法、治疗效果以及影响因素。方法：回顾我院收治的20例栓形成的患者资料，观察效果、预后以及影响因素。结果：20例患者共行28例次溶栓治疗。其中溶通22例次。溶通组时间显著短于溶栓失败组。溶通组栓塞再次发生率和原发病以及附壁血栓有关系。糖尿病病人再栓塞发病率较高。最为多见的为皮下出血、鼻衄、牙龈出血。结论：尿激酶溶解透析通路血栓操作简单、创伤小、成功率高、临床价值比较高。血栓形成时间和溶栓效果、原发病以及有没有附壁血栓有关。溶栓的时候尿激酶剂量不要超过60万单位。溶栓时机最好不要超过36小时，最好时间应在内瘘栓塞的二十四小时以内，溶通后低分子肝素和尿激酶持续治疗可以有效预防患者再次发生栓塞。
【关键词】 尿激酶；溶栓；动静脉内瘘
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0187-02
动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的一种血管通路，是血透患者的生命线[1]，但内瘘血栓在临床工作中常发生，导致内瘘失去功能影响透析。以往多采用内瘘成形术。动静脉内瘘血栓切开取栓术，虽然疗效明显但对血管损伤大。现应用尿激酶局部注射动静脉内瘘血栓形成，取得很好效果。我科2013年1月至2015年12月收治20例动静脉内瘘急性血栓形成患者，采用尿激酶溶栓治疗效果明显。现将治疗及护理体会总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
20例动静脉内瘘血栓形成患者，其中糖尿病血管病变4例，血管内径过小4例，应用促红细胞生成素后高凝2例，透析后低血压8例，按压不当2例，经血管超声及临床确诊。
1.2 内瘘血栓诊断标准
临床听诊内瘘杂音消失[2]，触诊未触及震颤，超声见血流中断，内瘘静脉段有血栓形成，所有患者均无活动性出血或出血倾向、无活动性肝病、无严重低血压，血压维持在94～180/65～100mmhg。
1.3 内瘘溶栓方法
1.3.1尿激酶50万单位用生理盐水加至10ml,在内瘘的动脉段血栓上方2cm处穿刺进针，针头指向内瘘侧，30min内推注完，边推边用喜疗妥在内瘘血管处揉搓血栓处。
1.3.2再用止血带压迫肘部，松紧以动脉血能通过，静脉回流略缓为宜，以尿激酶20万单位，用生理盐水10ml溶解，在静脉段血栓上方2cm处，针头指向内瘘侧 ，缓慢推注，30min推完。
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1.3.3每0.5～1小时听诊内瘘杂音一次，监测血压，观察有无出血现象，溶通24小时后继续用尿激酶10万单位/天 静脉滴注[3]，用5天，同时皮下注射低分子肝素4100单位2次/天，3天后改为低分子肝素4100单位，1次/天，共用2天。若没有溶通，在24小时后继续用尿激酶10万单位/天静脉滴注，连续1～3天，低分子肝素4100单位/12小时，连续用3天，如仍不通停药。
1.4 内瘘溶栓标准[4]
内瘘可闻及杂音、触诊触及震颤、血管超声内瘘有持续的血流通过，溶栓后至少可完成1次血液透析，血流量在180ml/mim以上。
1.5 内瘘溶栓失败诊断标准
1.5.1静脉段推入尿激酶完毕仍未溶通，24小时后予尿激酶10万单位/天静脉滴注，连续1～2天，同时低分子肝素4100单位/12小时，用至3天，内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声内瘘未见有连续的血流通过。
1.5.2虽内瘘处未闻及血管杂音，血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下，以上两种情况均为内瘘溶栓失败。
1.6 溶栓终止条件
1.6.1扪及震颤，B超显示血流通畅。
1.6.2溶栓时间24小时仍未及震颤或杂音。
1.6.3穿刺点出血或血肿。
1.6.4全身出血，如牙龈出血，消化道出血，皮肤淤血瘀斑。
1.6.5血浆纤维蛋白原<1.5g/L。
1.7 观察指标
溶栓在诊治前和治疗后利用超声查看内瘘血流的状况，每隔0.5～1小时听诊患者内瘘血管的杂音状况。检查血压和查看患者内瘘局部有没有牙龈出血、皮下出血、便潜和鼻衄情况，检查肝功能、血浆纤维蛋白、凝血酶原时间、血常规。观察溶栓所用尿激酶量、溶通所用时间、内瘘栓塞时间、内瘘使用时间、性别、年龄、附壁血栓及原发病与溶栓效果的关系。
2.结果
20例患者共行28例次溶栓治疗，其中22例次溶通，溶通率为78%，6例次溶栓失败，失败率为22%。两组年龄、性别、内瘘使用时间、透析时间无明显差异。溶通组的血栓形成时间明显短于溶栓失败组。22例次溶通病例中栓塞24小时内溶通的占总例数的93%
3.讨论
内瘘溶栓最佳时机应选择在内瘘栓塞24小时内，最多不超过36小时。因为发现内瘘血栓形成时间是溶通的关键所在。所以要求透析者每次饭前及睡觉前触摸内瘘是否通畅。这样保证发现内瘘堵塞溶栓最佳时机[5]，时间控制在8～24小时之内。
溶通组的尿激酶用量<60万单位，经皮局部尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成。常见的并发症为皮下出血。本组28例次溶栓中发生4例皮下出血，1例牙龈出血，未见消化道出血等严重并发症。
总之，尿激酶直接注射溶栓治疗作为一种相对微创的治疗方法，以其简便、安全、有效、可靠，应该视为动静脉内瘘血栓形成的首选方法。
【参考文献】
[1]戎殳，叶朝阳等.尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成中国血液净化，2003.2（2）:479-478.
[2]王志刚.血液净化学[M].第3版.北京科学技术出版社，2010:101-104.
[3]国家食品药品监督管理局《国家基本药物目录管理办法》的通知，2009.
[4]中国血液净化，2007年11月第11期.
[5]王海燕，王梅等.慢性肾脏病及透析的临床实践指南.
论文作者:吴宏
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第31期
论文发表时间:2016/11/11
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