【摘要】目的：探讨慢性硬膜下血肿的麻醉、手术治疗方式和术后并发症。方法：总结我科2014年1月至2018年8月行手术治疗的慢性硬膜下血肿患者临床资料，分析临床表现、诊断、手术治疗和预后。结果：我科慢性硬膜下血肿手术治疗成功率高、安全经济。结论：颅骨钻孔冲洗引流术适合于基层医院开展，注意术中的操作方法和防治其可能的术后并发症。
【关键词】慢性硬膜下血肿;颅骨钻孔冲洗引流术;麻醉方式
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）34-0070-02
引言
慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）是神经外科的常见疾病，好发于老年人，颅骨钻孔冲洗引流术治疗效果好[1]。我科从2014年1月至2018年8月手术治疗慢性硬膜下血肿86例，全部采用颅骨钻孔冲冼引流术，无一例临床死亡、无发生颅内感染，现报告如下。
1.资料和方法
1.1 临床资料
本组男性72例，女性14例，年龄35～86岁，平均69±5岁；有临床症状或体征的病程是3天至5月，平均35天；头受伤时间25天至1年，平均4月，轻微头伤52例，中度26例，重度4例，无确切头外伤史4例；血肿部位主要位于额颞顶部硬膜下腔，其中左侧34例，右侧38例，双侧14例。
1.2 临床表现
头痛75例，呕吐6例，肢体无力或偏瘫18例，行走不稳32例，嗜睡5例，昏迷1例，反应迟钝、记忆减退10例，精神症状6例，小便失禁5例。
1.3 CT表现和血肿量
CT表现为低密度影、等密度影和混杂密度影，呈新月形状，中线结构有明显偏移（单侧，双侧不明显），脑皮质层表面有受压变形表现，侧脑室有一定程度受压和变窄，部分可见钙化灶。血肿量60ml～180ml。
1.4 治疗方法
本组病例均行颅骨钻孔冲洗外引流术，其中单侧者行单孔治疗16例、双孔56例；14例双侧者均行了双侧的颅骨钻孔冲冼引流术，根据病人血肿、全身情况行单孔或双孔，。麻醉方式有局部麻醉、气管内插管全身麻醉。操作方法：确定钻孔位置，据CT或MRI影像取血肿最厚层为体表投影的基准线，双孔者在基准线上分别于额中部、颞中后部钻孔，单孔者在颞中后部钻孔，钻骨孔时注意用力不能过猛，避免骨孔下方硬脑膜出现向内侧的剥离，术后可能发生硬脑膜外血肿，切开硬脑膜时，手术尖刀反向行“+”字切开，避免误伤向外复张的脑组织，生理盐水冲冼血肿时，空针注水时应缓慢，避免损伤蛛网膜、脑组织等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后给予常规护理、病情观察，大量补充平衡液体，每日液体量平均在3000ml以上，头低脚高位，输注活血化瘀作用的中成药物等加快脑复张的辅助治疗措施[1]，同时保持外引流管的通畅，视引流量及性质3～5天后拔管。
1.5 结果
病人术后1～2天，头痛症状明显好转，瘫痪显著恢复，精神状况较术前明显好转。随访6个月，成功随访共65例，术后并发症：气颅6例，血肿残腔硬脑膜下积液8例。无一例临床死亡，无颅内感染发生。
2.讨论
2.1 慢性硬膜下血肿是指头部外伤后在3周以上出现临床症状者，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，且有包膜；好发于小儿和老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，病人除出现颅内压增高症状外，长期慢性压迫使脑供血不足、脑灌注压降低、脑体积减小，细胞器大量退化、缺氧，出现相应的症状和体征，如智力障碍、精神失常、记忆力减退及局灶性神经症状偏瘫、失语等[2]。
2.2 慢性硬脑膜下血肿的病理生理学机制，目前大多数学者认为，由于急性出血形成小血肿，血肿外膜有大量的嗜酸性粒细胞浸润，释放纤溶酶原，后者被激活后促进纤溶蛋白溶解，从而抑制血小板凝集，导致持续性慢性出血，使血肿缓慢增大，最终引起临床症状[3]。所以，在术中彻底冲洗清除血肿，务求将血肿外膜一并清除，是预防慢性硬膜下血肿复发的关键。
2.3 外科手术治疗慢性硬膜下血肿有多种方法，最常用的是颅骨钻孔冲洗引流术[4]，能快速清除血肿腔内含有纤维蛋白活性的血性液体，解除脑组织的压迫。Belkhair等[5]认为单孔和双孔并不影响预后。有报道称[6]双侧者同时行双侧的钻孔引流术能提高双侧脑组织的复位效果，降低术后一侧血肿增大的风险；术中应把握好的技巧：主要是颅骨钻孔时轻柔、不能用力过猛，否则可能出现硬脑膜较大范围剥离，引起术后硬膜外血肿；冲洗生理盐水时，空针注液体时缓慢、冲冼用的硅管变换不同方向，位于枕颞叶低处血肿最好是硅管采用虹吸原理清除，避免强力冲冼，直到液体色清止；排气时转动头部让颅骨孔的位置朝上且处于最高位，便于气体排出；引流管的方向一定朝向额叶[4]。术后头侧向患侧便于引流、脑复张，有报道称[1]高压氧治疗慢性硬膜下血肿术后有促进脑复张，减少血肿的复发。CSDH特别适合基层医院开展临床路径管理病种，如果病人配合度好，最好采用局部麻醉方式下手术，不仅经济，而且安全。慢性硬膜下血肿包膜一旦出现明显大范围的钙化灶、慢性硬膜下血肿复发多次者、多房性结构者，需要考虑行开颅术，行血肿、包膜的清除术和责任血管处理。
2.4 术后并发症：气颅和硬脑膜下积液。气颅产生的原因，我们认为（1）术中排气不够彻底是主要的，这其中的原因可能与病人同医生的配合差有关系，在局麻下，病人可能因为恐惧、疼痛等因素而不停晃动头部，从而不能始终让颅骨钻孔的位置处于最高处，术中排气效果不理想；（2）空针注射生理盐水冲冼时，可能过快，导致气颅；护理上更换引流袋时，不注意将近端引流管关闭，导致空气从引流管流入颅内，导致气颅；（3）头皮缝合不够严密，让空气进入颅内，也是不能忽视的原因之一。气颅的处理，应根据占位效应、病人的临床症状决定是否再次手术排气，尤其对于张力性气颅，应尽早在局麻或全麻下施行手术，手术简单，消毒铺无菌巾后，经原切口拆线后很快露出颅骨孔，将硅管放入硬膜下腔内，方向指向额叶，助手将骨孔保持在最高位，注射生理盐水行排气，毕后，严密缝合伤口。硬脑膜下积液产生的原因是蛛网膜破裂（外伤或手术引起），且破口处的蛛网膜形成活瓣，脑脊液容易从裂口处流出进入硬膜下腔，而不能返流回蛛网下腔，形成积液。产生的时间约在术后1～2天，从引流管每天引流出的液体量也可以看出来，本组病例每天的引流量超过200ml，最多达400ml, 液体呈淡黄色或清亮，抬升引流管出水口与骨孔间的高度差至12cm，防止过度引流，导致低颅内压，因能保持一定的硬脑膜下腔压力，有利于蛛网膜裂口自愈；总之，硬膜下积液增多，处理比较棘手，应根据情况选用保守治疗和硬膜下腔-腹腔分流术，本组保守治疗成功5例，3例自动放弃治疗。
【参考文献】
[1]段军伟,唐晓平,王远传.高压氧对慢性硬膜下血肿术后脑复张的影响[J].中华神经外科杂志,2010,26(9):829-831.
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[5] Belkhair S,Pickett G,One versus double burr holes for treating chronic subdural hematoma meta-analysis[J].Can J Neurol Sci,2013,40(1):56-60.
[6]孟祥雨,刘伟明,徐珑.不同术式治疗双侧慢性硬膜下血肿的疗效及其影响因素分析[J].中华神经外科杂志,2018,34(7):714-717.
论文作者:王炳富,张汝锋,吴敏
论文发表刊物:《心理医生》2018年34期
论文发表时间:2018/12/11
标签：血肿论文; 钻孔论文; 脑膜论文; 颅骨论文; 术后论文; 硬膜论文; 蛛网膜论文; 《心理医生》2018年34期 论文;