湖北省孝感市中心医院骨一科 湖北孝感 432000
【摘 要】目的：观察采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折的疗效回顾性临床分析。方法：选择股骨转子下骨折30例，所有患者均在牵引床上，有限切口，PFNA前通过钢丝环扎钳环扎钢丝技术来复位骨折，在骨折复位后置入PFNA，维持复位。结果：所有患者随访1年，骨折平均愈合时间为16周，按改良Harris评分系统评定：优18例，良9例，可3例，差0例，优良率为90%。结论：采用PFNA配合钢丝环扎治行股骨转子下骨折具有内固定牢固、操作方便、简单、手术时间短、创伤小及骨折愈合时间短等特点，是治疗该类骨折的有效方法。
【关键词】转子下骨折；钢丝环扎；PFNA；回顾性临床分析
Retrospective analysis of curative effect of PFNA combined with wire cerclage in treatment of subtrochanteric fracture
Gaobiao
Department of Orthopaedics，Xiaogan Central Hospital，Hubei，Xiaogan，China，432000
[Abstract] Objective：To observe the PFNA and clinical analysis of therapeutic effect of fracture were wire cerclage treatment of femur.Methods：30 cases of subtrochanteric fracture，all patients were in the traction bed，limited incision，PFNA through the wire cerclage cerclage forceps technique to fracture reduction，fracture reduction in PFNA implantation，maintenance of reduction.Results：all patients were followed up for 1 years，the average healing time of fracture was 16 weeks，according to the modified Harris scoring system，the results were excellent in 18 cases，good in 9 cases，fair in 3 cases and poor in 0 cases.Conclusion：using PFNA with steel wire ring Zhazhi for subtrochanteric femoral fractures with internal fixation，simple and convenient operation，short operation time，less trauma and the characteristics of the short time of fracture healing，is an effective method in the treatment of fracture.
Key words：subtrochanteric fracture；wire cerclage；PFNA；retrospective clinical analysis
股骨转子下骨折是发生于小转子与股骨干峡部之间的骨折，是股骨转子周围骨折中较难处理的一种特殊骨折类型，极不稳定，我科2016年4月至2017年2月采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折30例，取得了较佳的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择2016年4月至2017年2月在我科室治疗的股骨转子下骨折患者，30例，无较复杂心血管及内科疾病，其中男20人，女10人；左侧16人，右侧14人；年龄35～60岁，平均46.5岁；受伤原因：高处坠落伤l3例，车祸伤14例，重物砸伤3例。所有患者均闭合复位PFNA配合钢丝环扎者，术后随访12个月。
1.2 术前准备：所有患者入院后均行胫骨结节骨牵引，重量5～8 kg，时间5～7d，完成术前常规检查，排除手术禁忌，做好患者及家属术前及术后宣教，做好术前准备。
1.3 手术方法：采用PFNA前通过钢丝环扎钳环扎钢丝技术来复位骨折，在骨折复位后置入PFNA的手术方式，治疗股骨转子下骨折。
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手术步骤：
采用椎管内或全麻，所有患者置于牵引床上，躯干向健侧倾斜10o-15o，患肢内收，在C臂X光机下先试行闭合行复位，恢复患肢长度，在骨折部位切一3-4cm纵向切口，剥离软组织，暴露转子下折端，先将钢丝环扎钳一端置入而后夹紧另一端，闭合钢丝环扎钳，取出管芯，从一孔置入钢丝，从另一孔穿出，取出钢丝环扎钳，将钢丝用特制的钢丝抱紧器进行加压。C臂正侧位透视见折端位置满意后，股骨大粗隆顶点上方3-5cm弧形切口，显露大粗隆顶点，在大粗隆顶点前1／3处入针点，置入导针，C臂正侧位证实位于髓腔后，沿导针近端扩髓。轻轻旋入合适粗细及长度的PFNA主钉，透视下调整主钉的插入深度，以螺旋刀片凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上为标准[1]，然后在导向器引导下，向股骨颈方向钻入导针，钻头扩孔到股骨头下10mm。选用合适长度的螺旋刀片敲击进入预订位置后旋紧加压，锁定螺旋刀片。然后远端在瞄准器导引下钻入合适长度锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。最后拧入尾帽。冲洗伤口，留负压引流一枚，逐层缝合，手术结束。
1.4 术后处理：术后常规使用抗生素；根据患者具体情况予以抗骨质疏松治疗；术后第1天可让患者坐起，在适当的时间内可行患肢股四头肌等长舒缩训练，健侧肢体主被动活动，双下肢足底静脉泵及口服利伐沙班片预防DVT；术后2周扶双拐下地，但患侧不负重；2周后过渡到部分负重；术后3-4个月，复查x线提示骨折愈合后，方可完全负重行走。
2 结果
30例病例均获得随访，随访时间12个月。术后X线提示骨折均达解剖或接近解剖复位，临床骨折愈合时间14～20周，平均16周。术后无并发切口感染，无手术死亡及内固定松动和断裂情况。无骨折不愈合，无髋内翻。按改良Harris评分系统评定：优18例，良9例，可3例，差0例，优良率为90%。
3 讨论
生物力学上股骨转子下是指股骨小粗隆至股骨干近1/3峡部范围，是一个高机械应力集中的区域[2]。该部位骨折是一种特殊的髋部骨折，约占髋部骨折的l0%-34%[3]，因其特殊解剖结构，其近端和远端肌肉的牵拉，会造成近端骨折块屈曲，外旋，外展移位，保守治疗闭合牵引复位非常困难．易发生进行性髋内翻畸形，不可取，积极地尽早手术治疗已成临床共识，若采用切开复位锁定钢板等髓外固定治疗，手术切口较大，软组织剥离较多，血运破坏大，远期易出现骨折不愈合或延迟愈合，故近年来采用髓外固定明显减少，而逐渐以选择髓内固定为主[4]，目前研究认为股骨粗隆下骨折治疗上应保证复位良好，并选择可靠的固定方式，术中减少骨膜剥离，尽量保留骨折部位的血供[5]。PFNA是以其独特的设计理念在股骨转子下骨折治疗中的表现出较大优势。PFZA如同夹板，控制但不阻止骨折端微动，提供相对稳定的固定，通过骨痴形成，达到间接愈合。对骨内膜损失最小，折端血供得到最大限度的保护，利于创造—个好的骨折愈合环境。但由于股骨转子下的解剖特点，闭合复位非常困难，常导致手术时间无限延长及折端复位不良，甚至手术失败，但若采用完全切开复位，则会产生髓外固定所产生的弊端，故我科采用钢丝环扎钳，在较小手术创伤下可以完成钢丝环扎复位转子下骨折，该器械将单个钢丝环扎器械做成类似复位钳的结构的一个整体，在环扎钳的尖端，两个孔径的环扎器通道可以完全闭合，允许钢丝通过环扎钳从股骨前方沿股骨内侧穿出股骨后方，而且该环扎钳在两部分关节的部位可卧拆卸，有利于环扎钳放置。而且Nather等通过研究认为：转子下长斜行或螺旋形骨折环扎1或2根位置合适的钢丝将不会阻断骨膜血运。
综上所述，采用PFNA配合钢丝环扎治疗股骨转子下骨折具有内固定牢固、操作方便、简单、手术时间短、创伤小及骨折愈合时间短等特点，是治疗该类骨折的有效方法。
参考文献：
[1] 张经纬，蒋弄，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：7-11
[2] 赵宙，施永彦，曾小军.闭合复位股骨重建钉治疗股骨转子下骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：331-332
[3] RUSSELL TA，TAYLOR JC Subtrochanteric fractures of the fe-mur[M]In：BrownerBD，SkeletalTrauma，Philadephia：W.B.SaundersCo.1998：1883-1925
[4] Grisell M，Moed BR，Bledsoe JG，et al.A biomechanical comparison of trochanteric nailproximal screw configurations in a subtrochanter-ic fracture model[J].J Orthop Trauma，2010，24（6）：359-363
[5] 张巍，罗从风，曾炳芳.倒置LISS治疗老年人骨质疏松性股骨转子部骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）：1066—1068
论文作者:高飚
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/13
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