（乐山市市中区中医医院 四川 乐山 614000）
【摘要】目的：评价椎间孔镜下椎间盘切除术(PTED)治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，分析其机制、特点。方法：对35例手术病例进行术前、术后1年、3年随访，行VAS及ODI评分，并行统计学分析。结果：PTED术后1年、3年优良率为91.4%和88.6%，差异无统计学意义；而术后1年、3年VAS及ODI评分与术前相比，其差异有显著统计学意义。结论：PTED术能直接到达病变位置，摘除突出髓核，是治疗腰椎间盘突出症的有效术式。
【关键词】腰椎间盘突出症；椎间孔镜；微创
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0154-02
腰椎间盘突出症（LDH）是目前临床骨科的常见病、多发病，是腰腿痛症状最常见的原因。通过推拿、针灸、牵引等非手术治疗有助于突出的消失与缩小，但仍有低于2%的椎间盘突出不会自行回复，这些则需要手术治疗。椎间孔镜技术作为一种脊柱微创术式逐渐在国内开展，本研究通过观察PTED术式疗效、适应症、并发症等，以便更好地了解这项微创术式。
1.临床资料
1.1 研究对象
本研究所选35例观察对象均来自2012年1月—2013年6月期间于四川省中医院骨科住院行PTED手术患者。其中，男20人，女15人，年龄最小22岁，最大66岁，平均43.43岁，病程3月～7年，平均24.79个月。21例有腰痛伴下肢放射性疼痛，9例为单纯下肢疼痛和/或麻木，6例为腰臀部疼痛，均无椎管狭窄表现。L4/5突出12例，L5/Sl突出19例，两节段突出4例。中央型突出7例，旁侧型23例（左侧突出11例，右侧突出12例，其中根前型8例，根腋型9例，根肩型6例），极外侧型5例。
纳入标准：初次手术；经非手术治疗3月以上疗效欠佳者；少数急性椎间盘突出或脱出导致明显的神经功能受损和严重的根性疼痛，非手术治疗3周疗效较差者。
2.治疗方法
2.1 术前准备
行腰椎X片（正侧位及双斜位、动力位）、CT或MRI确定突出程度与类型，判断椎间孔有无狭窄，了解脊柱及髂棘情况，明确进针方向及位置。
2.2 手术操作
（1）麻醉与体位 采用局麻，术中与患者交流沟通，安全性高，部分患者有疼痛感，但基本能耐受。患者俯卧位，腹部悬空，并确保C臂机运转顺利。（2）穿刺定位及进针 正位透视下，标记脊柱正中线、突出间盘上缘水平线。侧位下，标记突出间盘倾斜方向平行线，上述水平线与倾斜线相交点为穿刺进针点。腰5/骶1突出时，经骶1上关节突到骶1椎体后上缘标记一条侧位线，进针点为髂嵴最高点连线与上述侧位线的相交点，由穿刺点指向骶1椎体后上缘代表着穿刺方向。通常，L4-5节段旁开11cm～14cm进针，L5-S1旁开12cm～16cm[1]。L4-5的外展穿刺角为30°-40°，L5-S1为40°～50°，常规与水平面成10°～25°夹角进针。理想标准：正位透视下，穿刺针尖位于上下两椎弓根中心点连线上，侧位透视下，针尖位于上下两相邻椎体后缘的连线上[2]。（3）椎间盘造影 穿刺满意后，经由造影针注入造影剂(碘海醇与亚甲蓝配制)2～3ml，病变椎间盘的造影形态即可透视得出，可证实造影髓核突入椎管，病变节段后方纤维环破裂。仔细向患者询问有无根性疼痛，进行疼痛诱发实验[3]。（4）逐级扩张，建立工作通道造影后，插入导丝，以导丝为中心做7mm左右小切口，插入扩张导棒，由小到大逐级插入扩张导管，部分患者需使用环锯帮助扩大通道。（5）摘除突出间盘 经工作通道置入椎间孔镜，运用髓核钳等器械取出染色的髓核组织，减压后使用双极电凝进行散在椎间盘的消融减压，行撕裂纤维环的皱缩与成形。
2.3 术后处理
术后常规使用活血化瘀及脱水消肿药物，短期内可口服抗生素及非甾体抗炎药。术后6～8h佩戴腰围下床活动，2周内以卧床休息为主，4～8周内避免躯体扭转、负重和剧烈运动。并在医师指导下行直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼，佩带腰围时间均在2月以上。
3.统计学软件处理
统计软件采用SPSS 17.0。本研究中VAS、ODI评分及优良率分析采用Mann-Whitney秩和检验。统计显著性的P值定于0.01。
4.结果
本研究中平均手术时间102.50（70～130）min，平均出血量20.36（10～40）ml，平均住院时间4.71（3～8）天，平均间盘切除量3.26（2～5）g。术后并发症有4例，2例为手术侧肢体暂时感觉迟钝，1例为腰痛再发作，1例为下肢症状复发，未出现脑脊液漏等严重并发症。
4.1 术后评分比较
术前VAS评分7.14（6～9），ODI评分70.79（54～89）%，术后两项评分均显著下降，差异有统计学意义(P=0.05)。
5.讨论
目前认为，退变椎间盘和椎管内的压力增高及炎性物质的聚集是导致腰腿痛的两大原因。PTED手术机制也是围绕这两方面来进行。本研究中PTED手术患者术前VAS、ODI评分分别为7.14分和70.79%，术后1年及3年评分均明显下降，可见疗效确切，原因可归纳为：（1）椎间盘造影可确定破裂的纤维环位置，方便术者发现与切除病变髓核，直接解除突出间盘对脊髓、神经根的压迫；（2）RF电极加热，使受损的纤维环皱缩成形、修复，去除致敏神经末梢，同时可彻底止血，减少出血、椎管内瘢痕及神经根粘连发生的可能性；（3）术中生理盐水持续灌洗能够高效清除椎间盘内的有害代谢物、炎性介质，降低感染发生率。（4）PTED创伤小，极大地保留了脊柱后柱的完整性，减少因手术导致的脊柱退变加快，故术后1年与3年的优良率差异无明显统计学意义。
PTED手术要求术者有丰富的开窗手术经验及熟练的内镜操作、脊柱经皮穿刺技术，术中暴露于X线的时间相对较长，有必要加以防护[4][5]。研究体会：（1）术野辨别不清可能延迟手术时间，可使用悬吊三升袋于距离术区平面1米左右的方法达到有效灌洗[6]。（2）避免冲洗液外流，手术前应做好防水、保暖措施。（3）术前预判穿刺方向，术中定位准确，充分考虑患者个体胖瘦等差异，减少透视量。（4）术中操作需谨慎，保护硬膜囊与神经根不受损伤，止血时避免灼伤神经组织，可以适当降低电凝功率。（5）彻底减压，防止再突出。（6）预防粘连应尽量保留硬膜外脂肪，关闭创口前彻底冲洗，可注入透明质酸凝胶到术区神经根周围，以减少粘连形成。术后有效规范的功能锻炼对于后期恢复有着重要的影响。功能锻炼需做到因人制宜、动静结合、循序渐进，并可与中医传统疗法相配合，以达功能恢复的目的。
6.结论
本研究中，椎间孔镜技术可明显减少术中的出血，极大减少了对椎旁软组织、肌肉的剥离，保护了脊柱后柱的稳定性，其能显著缩短术后卧床、住院时间，减轻了患者的经济负担，让患者更早地回归社会，仍是一种符合微创理念且行之有效的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。
【参考文献】
[1] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24)：E890-897.
[2]周跃，王建，初同伟，等．极外侧型腰椎间盘突出症的微创外科治疗[J].中华骨科杂志，2007，27(4)：241-247．
[3]Moneta GB,Videman T,Kaivanto K,et a1.Reported pain during lumbar discography as a function of anular ruptures and disc degeneration.Spine,1994,19(17)：1968-1974.
[4]王建，周跃，张正丰，等．经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008；18（7）：494．
[5]唐天驷，郑召民.积极健康地发展我国微创脊柱外科[J].中国脊柱脊髓杂志，2003；13(1)：69．
[6]黄晓琴，唐如翠.38例侧卧位经皮椎间孔镜手术配合体会[J].检验医学与临床，2011年2月第8卷第4期：491．
论文作者:李世伟,樊效鸿(指导老师)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/18
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