湖南省人民医院 呼吸科 410005
【摘 要】目的：分析临床护理路径在严重胸部创伤患者护理中的应用效果。方法：选取我院2015年1月～2017年1月收治的72例严重胸部创伤患者作为研究对象，根据随机数字表法均分为两组，各36例，对照组给予常规护理模式，观察组在对照组护理基础上实施临床护理路径模式，对比组抢救时间、住院时间、治疗费用，并统计两组并发症发生率、死亡率和患者护理满意度。结果：与对照组比较，观察组抢救时间和住院时间均显著缩短，住院费用显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组死亡率为2.78%，与对照组的5.56%相当，（P>0.05），观察组并发症发生率为11.11%（4/36），较对照组的33.33%（12/36）显著减少（χ2=5.14，P=0.02）；观察组死亡率为2.78%（1/36），与对照组的5.56%（2/36）相当（χ2=0.34，P=0.55）；观察组满意度明显高于对照组，P<0.05。结论：在严重胸部创伤患者实施临床护理路径，可显著缩短患者急救时间和住院时间，减少治疗费用和并发症发生率，提高患者满意度，值得推广。
【关键词】严重胸部创伤；临床护理路径；应用效果
1前言
1967年ASHBAUGH等首次观察到在272例接受呼吸支持的成年患者中有12例患者对常规治疗无效，其均出现一种呼吸窘迫综合征，临床表现为呼吸困难、呼吸急促、发绀，且对氧疗无效，肺顺应性下降，胸部X线片提示弥漫性肺泡渗出。这种呼吸窘迫综合征的临床表现、生理及病理进程均与新生儿呼吸窘迫综合征（透明膜病）极其相似，且均在原发病后1～96h出现，故将其称为成人急性呼吸窘迫（。1971年PETTY等将这种呼吸窘迫综合征命名为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。1985年AＲDS的病死率仍高达60%以上，为明确其定义、更好地理解其发病机制并评估治疗，1988年MURRAY等提出了肺损伤评分，但之后ARDS的病死率仍为10%～90%，波动较大。1994年美欧联席会议（AECC）提出了急性肺损伤（ALI）/ARDS的定义和诊断标准，并将成人呼吸窘迫综合征更名为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），指出ALI是一种炎性反应和肺通透性增高的综合征，这种通透性增高不能用左心房和/或肺毛细血管高压解释，而AＲDS是ALI的严重阶段。同时，该会议认为ARDS的异质性也是影响患者预后的因素之一。但广泛应用结果显示，与弥漫性肺泡损伤的尸检病理结果相比，AECC的诊断标准仅有中等灵敏度和特异度，且诊断准确性也并不高。因此，2011年在欧洲重症医学学会的倡议下，美国胸科学会和重症医学学会共同参与修订了新的诊断标准———ARDS柏林标准。虽然ARDS的诊断和治疗取得了长足进展，但其死亡率仍高达38.1%～42.1%，尤其是重度ARDS的院内病死率高达41.9%～50.4%。
2病因表型
1998年GATTINONI等发现，肺部感染与腹部疾病导致的ARDS病理改变和对呼气末正压通气（PEEP）的治疗反应并不相同，并根据这一现象将ARDS分为由肺部疾病所致的肺内源性ARDS（ARDSp）和肺外疾病所致的肺外源性ARDS（ARDSexp）。进一步的研究发现，ARDSp和ARDSexp在发病机制、病理及临床表现等方面存在一定差异。
2.1病理表现
ARDSexp的内皮损伤可能更明显，而肺上皮细胞相对完整，透明膜较薄且均匀连续分布；ARDSp的上皮损伤、肺泡塌陷、纤维蛋白沉积较明显，透明膜较厚且易中断。ARDS动物模型也提示，ARDSp造成肺上皮细胞层破坏、透明膜形成及中性粒细胞凋亡，ARDSexp则以肺间质水肿为主、肺泡腔结构相对完整；ARDSp肺泡内胶原蛋白持续增加可达8周，但ARDSexp胶原蛋白沉积可被迅速逆转。这可能是PEEP对ARDSp的治疗效果不如ARDSexp的病理基础。
2.2影像学表现
在胸部影像学表现上，二者间也存在差异。胸部CT检查提示，ARDSp的磨玻璃影与肺实变范围相当，且肺实变不对称；ARDSexp的双肺磨玻璃影较肺实变更加明显，且磨玻璃影对称，多分布在近肺门的中央区。二者普遍存在胸腔积液、支气管充气征。但DESAI等指出，虽然二者的CT表现存在差异，但在某些情况下对ARDSp胸部CT检查的识别主要基于其表现是否典型，而不是基于某个影像学特征。
2.3呼吸力学及治疗反应
二者在呼吸力学及治疗反应方面也存在差异。GATTINONI等通过研究发现，ARDSp患者肺弹性阻力升高，并随PEEP的增加而增加；而ARDSexp患者肺和胸壁弹性阻力均升高，并随PEEP的增加而减小。LIM等和PELOSI等的研究结果表明，PEEP对ARDSexp的治疗效果优于ARDSp，推测二者对PEEP的不同反应可能是因为ARDSexp主要表现为肺泡萎陷（肺泡易于复张），而ARDSp则主要表现为肺实变（肺泡不易于复张）。LIM等在对47例ARDS患者（31例ARDSp、16例ARDSexp）采用俯卧位通气方式治疗时，发现ARDSexp患者的氧合指数和胸部X线片的改善明显优于ARDSp患者，这与PELOSI等的研究结果一致。导致二者差异的原因可能为：ARDSexp的主要改变是肺萎陷和不张导致的低氧血症，俯卧位通气有助于肺内通气的重新分布和局部经肺压的改变，这均会对改善氧合指数起到迅速而积极的作用；ARDSp以肺实变为主，俯卧位通气对肺内气体重新分布所起的作用较小。
2.4患者死亡率
多项研究结果显示，ARDSp的死亡率高于ARDSexp。但2008年一项纳入了34个研究共4311例ARDS患者的meta分析结果显示，二者病死率间无差异，这可能是因为分析过程中将各研究间的异质性及诸多重要研究均排除在外所致。
3资料与方法
3.1一般资料
选取2015年1月～2017年1月我院严重胸部创伤患者72例作为研究对象，患者或家属均知情同意，根据随机数字表法均分为两组，观察组36例，男22例，女14例，年龄20～74岁，平均年龄（45.92±3.31）岁。对照组36例，男23例，女13例，年龄19～75岁，平均年龄（45.12±3.35）岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
3.2方法
对照组开展常规护理干预，包括常规救治护理，健康教育、用药指导等。观察组在常规护理基础上实施临床护理路径。（1）组建临床护理路径小组：成立由科室护士长、护士组成的临床护理路径小组，由护士长担任组长，检索胸部外伤相关护理文献，结合我科实际情况总结胸部创伤患者护理对策。对护士展开培训，选取合格人员进入护理小组。（2）护理对策：①详记录时间：记录患者受伤原因，既往病史和手术情况，细记录患者入院时间和抢救时间。②积极会诊：配合好胸外科、普外科、神经外科及骨外科等科室医师的工作，确保会诊的顺利进行。③制定方案：根据会诊结果制定初步的护理方案，并为患者提供改善循环治疗，保持患者气道通畅。④创伤处理：在患者到达急诊室后，在5～10min内完成患者的伤口处理，并尽最大努力将患者的血压控制在90mmHg以上。⑤生命体征观察：在患者入院后，密切关注患者的各项生命体征，包括呼吸、脉搏、神志、体温、血压等，并完善心电图、颅脑、胸部等重要部分的CT检查，血常规检查等。⑥病情评估：根据血常规检查、CT检查等，对患者的病理类型、生理反射以及病情严重程度做出评估。⑦保持呼吸畅通：胸部创伤患者容易并发窒息，因此要严格做好患者呼吸护理，给予高流量的吸氧指标，并保护好患者的颈椎，必要时可行气管插管或机械通气治疗。⑧基础护理：为患者提供舒适安静的病房环境，保持病房内的空气清新，做好消毒工作，预防交叉感染；遵从医嘱给予药物注射治疗，为其开放绿色通道，帮助患者及时接受各项检查措施。
3.3观察指标
记录并比较两组抢救时间、住院时间、治疗费用、并发症发生率、死亡率。在患者出院前1d统计患者护理满意度，包括满意、一般和不满意三个维度，总满意率=满意率+一般满意率。
3.4统计学处理
选取SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（ ±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
4结果
4.1两组两组抢救时间、住院时间、治疗费用对比
与对照组比较，观察组抢救时间、住院时间均显著缩短，治疗费用显著减少，（P<0.05）。见表1。
表1 两组两组两组抢救时间、住院时间、治疗费用对比（ ±s）
5讨论
急性呼吸窘迫综合征的病理生理特点是高通透性肺水肿，以及严重时并发急性多气管功能障碍综合征。故在制定这类疾病治疗策略时，要注意维持患者机体循环系统稳定，以免导致患者器官功能损伤。传统的补液法虽然具有扩容，防止多器官供血不足产生衰竭，但是也具有很多缺点，比如易发生静脉栓塞和加重感染风险。摄入过量时造成心肾肺危险，不足时影响血压，诱发器官衰竭[4]。传统方法是以提升血压、胶体渗透压迅速扩容，防止病情加重，但是结果恰恰相反，晶体摄入量过大，促使血浆渗透压降低、稀释血浆蛋白，造成体液平衡紊乱，导致肺水肿。为避免上述病症发生，我院选择706代血浆扩容，其为大分子量的羟乙基淀粉制得，难以透过细胞膜，可以避免血管渗透压降低，以免患者发生肺水肿，同时还可以避免并发症发生以及器官衰竭等病症。而这种方法的液体摄取以70mmHg为基准，并根据患者调节，其可以使细胞间组织液流向血管，降低肺水肿的发病率[5-6]。
综上所述，对严重胸部创伤实施临床护理路径可显著缩短患者抢救时间和住院时间，减少治疗费用，降低并发症发生率，提高患者护理满意度，值得推广。
参考文献：
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论文作者:刘亚
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第11期
论文发表时间:2017/9/26
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