我国住院医师规范化培训内部质量评估维度的循证研究
陈楠1,2，黄莉君1,2贾璟轶1,2，张聪1,2*
（1.四川大学华西第二医院教务部，四川 成都 610041；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）
摘要： 目的 研究我国住院医师规范化培训内部质量评估体系中维度划分情况，为今后建立评估体系提供证据和方向。方法 检索Pubmed、CNKI、维普、万方、CBM 数据库及相关网站，收集有关我国住院医师规范化培训质量评估的文献。结果 共纳入文献54 篇。结构质量可分为组织管理、带教师资、保障措施、制度建设、生源质量5 个维度；过程质量可从带教评价、培训满意度、教学活动、学员日常工作量、培训计划制定、培训计划落实、考勤、培训认知度、用人单位满意度、手册填写等10 个维度考虑；结果质量可从临床实践技能、理论知识、临床思维、病历质量、自主学习能力及兴趣、医德医风、科研能力、团队协作、职业素质、专业外语等10 个维度考虑。结论 我国规范化培训住院医师质量评估体系研究发展处于基础阶段，高质量研究数量较少。除了合理划分维度外，科学合理的选取指标、设定评估频次也尤为重要，后续研究可进行相关探索。
关键词： 住院医师规范化培训；质量评估；循证
我国的住院医师规范化培训始于1993年，当时只在原卫生部部属重点医学院校进行试点[1]。2014年，建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开，标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动[2]。住院医师规范化培训是现有所有类型的规范化培训中，发展时间最长，体系最健全，要求最严格的培训。质量评价因评价主体不同可分为外部评价和内部评价[3]。在培训基地层面，内部评价主体为培训基地内部管理人员、带教老师、培训学员；外部评价主体为培训基地以外的相关人员，包括省级、国家级督导检查人员、其他社会团体人员、用人单位、毕业生等。本研究从培训基地层面出发，探讨适用于培训基地内部质量评估的体系建设。在质量评估理论体系方面，最为广泛采用的是Donabetian等人提出的“结构-过程-结果”的质量结构[4]。具体到规范化培训质量，可分为：（1）培训基地建设质量，包括硬件环境、师资队伍、培训氛围等；（2）培训过程质量指培训过程中各项工作的实施且完成；（3）培训结果质量指住院医师通过培训后的质量。其中，培训基地建设中的硬件质量受医院、地区经济发展限制较多，对培训基地管理人员来说，改变难度较大，成本较高，故在本研究中排除基地条件等硬件设置质量评价维度。
本文采用循证科学的原理和方法，系统梳理我国目前适用于培训基地管理者在建立评估体系时使用的维度划分内容。以期为今后改进、健全适用于培训基地管理层面的质量评估体系的维度提供依据和思路。
乡级土地利用总体规划图图件制作过程中，需要对数据库分乡镇进行批量裁切、批量定制图层符号以及批量出图。Python作为ArcGIS的脚本语言，不仅简单易学，免费、开源，而且是面向对象的。它由一系列相互作用的对象构建，可以灵活实现地理空间数据的批处理。运用Python实现乡级土地利用总体规划图的批量制图，大大提高了工作效率，避免传统人工制图的烦琐和重复劳动。
1 资料与方法
1.1 检索策略与资料来源 根据统一检索策略，于2018年4月检索Pubmed 数据库、CNKI 中国知网、维普数据库、万方数据库、CBM 中国生物医学文献数据库及相关政府公告网站。全国范围内推行住院医师规范化培训是在2014年，同时兼顾全面性和时效性，检索时间定为2008年到2018年4月。在中文数据库中，以标题或摘要包含“规范化培训/规培”合并“质量”合并“培训/教学/管理”合并“医师”作为检索条件。选择添加“培训/教学/管理”为检索词是为了尽可能排除仅研究基地建设中关于硬件条件质量的文献，选择“医师”而非“住院医师”为检索词，因为在2014年规范叫法之前，对于住院医师和专科医师的概念混淆不清[5]，或有的文献直接以“医师”统称，而未细分到住院医师[6-7]。在文献筛选的过程中，通过人工方法筛选保留针对住院医师的文献。在Pubmed 数据库中以“resident”合并“quality”合并“China”为检索词在标题/摘要中进行检索，对检索结果进行人工筛除。
1.2 纳入排除标准
2.1 文献检索流程及结果 见图1。
1.2.1 纳入标准 （1）研究对象为规范化培训住院医师；（2）与培训质量评估相关的文献；（3）提出质量评估体系维度或指标的文献。
11月21日，跨安纳托利亚天然气管道和跨亚得里亚海管道在土耳其和希腊边境的马里查河实现对接。据了解，这两个项目都是“南部天然气走廊”计划的重要组成部分。前者是“南部天然气走廊”计划中最长的部分，全长1850公里，2015年动工，今年6月开始供气。后者目前正在建设中，拟从希腊通过阿尔巴尼亚和亚得里亚海抵达意大利。预计2020年向欧洲国家供气。
2.7 维度划分依据 最常用的维度划分依据为各研究者对质量评估内容的理解（25.93%）。由于该项依据主观性较大，研究中维度内容差异较大。有2 篇文献采用了“结构-过程-结果”理论作为文献维度的划分依据[9-10]，这两篇文献均为硕士论文，从省级/市级的层面来探讨培训质量。本研究基于培训基地层面，针对内部质量评价，在结合了两篇硕士论文的基础上对于结构质量、过程质量、结果质量有所改动。过程质量和结果质量通常通过考核、评价打分等形式体现。相同的考核指标，如果用在出科考核、年度考核中，评估的是过程质量；如果用在培训结束时则评估结果质量，二者往往很难区分。本研究中，以学员培训整个过程时间点及住院医师培养目标作为三种质量的划分，见表6。
2.5 评估对象 评估对象主要涉及到三种：培训基地、学员、带教老师。有30 篇文献仅针对学员进行评估，为最多的评估对象类型，除此之外，共40 篇文献中提到了对学员进行评估。对培训基地整体（包括带教老师、学员）进行评估的文献有6 篇，而提到培训基地评估的文献有15 篇。涉及带教老师评估的文献有15 篇，见表4。
2 结 果
用户检索后，进入二级目录，网页左侧为数据库分类，右侧为该数据库中包含的检索结果，此种设计可提高用户的检索效率，如图3所示。
式中：xi(k)(i=0,1,2),分别描述消费者、零售商和制造商在k时刻的库存偏差波动量，是状态变量；uj(k)(j=1,2),分别为在k时刻分销商订货偏差波动量、制造商常规生产偏差波动量，是控制变量;d(k)是在k时刻的需求偏差波动量,且dk∈l2[0,∞)即能量有限，是外生变量；μ为回收再制造率，β为无缺陷退货率，λ为抛弃率，并且μ+β+λ≤1;α为消费者渠道偏好系数，有0≤α≤1。
图1 文献筛选流程图
Figure1 Flow diagram of literature screening
2.2 文献分级结果 E 级别的文献比例达到了61.11%，说明文献整体质量偏低。其中4 篇B 级文献均为政府公告或下发文件，7 篇C 级文献中4 篇采用了Delphi 法，2 篇运用了层次分析法，1 篇运用Self-study 模式分析，见表1。
在形式上模仿“假摔”，可视为一种表演；既然是主动表演，就必然传递了一种自信的态度。因为自信，所以勇于展现自我，勇于通过真实的个人或职业形象，表达对生活的热爱、对职业的尊重，并通过各种“自黑”和创意十足的点子，反映出各自的品位与幽默感。与“炫富摔”相比，“生活摔”透露的价值观是，个人选择与努力生活，比拥有金钱更具价值和意义，也更值得骄傲。
2.3 文献年份 2016年及以后的文献达到约80%，2010～2015年的文献共11 篇，数量较少，见表2。
表1 纳入文献分级结果
Table1 Classification of included literature
表2 纳入文献发表时间
Table2 Publishing time of included literature
2.4 文献地域分布 长三角洲及西南地区对住院医师规范化培训质量评估研究较多，见表3。
表3 纳入文献研究省份
Table3 Province distribution of included literature
1.3 文献质量评价 本研究参考李幼平教授关于政策研究文献的质量分级方法[8]，将文献质量分为5级。A：系统评价、Meta 分析及卫生技术评估；B：政策文件及政府报告；C：有确切研究方法的文献；D：综述；E：专家意见。
表4 纳入文献评估对象情况
Table4 Object of assessment of included literature
对各维度内容进行评分，A～E 级文献分别对应5～1 分，将各维度内容得分汇总，结果见表7。
电脑上的照片并不清楚，但仍能看清那个瘦小的女孩儿有一双清亮的眼睛，万姐坐在电脑屏幕前仔仔细细地看着，毫不掩饰地哭了。晚上，我把打印好的照片拿给她，她仍然显得有些激动，爱惜地抚摸着，就像在抚摸女儿的头发。
表5 纳入文献内容分类及数据来源
Table5 Content and data resource of included literature
1.2.2 排除标准 （1）研究对象不是规范化培训住院医师；（2）与质量评估主题无关；（3）仅从理论角度阐述如何评估质量或提高质量，未提出相应维度及指标；（4）研究基地建设质量的文献；（5）仅局限于培训质量评估中某一特定维度方面的文献，如师资建设质量、病历书写质量等。
表6 纳入文献维度划分依据
Table6 Classification basis of dimensions of included literature
住院医师规范化培训目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[11]。结合住院医师培养目的，本研究中结果质量的评估限定为评估发生在培训结束前后，且评估内容与培训目的紧密相关。结构质量指规范化培训学员未进入培训之前所涉及到质量评估的内容。既不属于结构质量，又不属于结果质量的内容则划分到过程质量。
2.6 文献内容分类及数据来源 文献内容分为专门针对于建立评估体系和应用评估体系两种。建立评估体系研究内容为如何建立和实施质量评估体系，应用评估体系多为评估某种新的教学方法或管理方法效果。建立评估体系的文献共有17 篇，其中4 篇提到采用了Delphi 法，4 篇提到了“岗位胜任力”理论，2 篇运用了层次分析法。应用评估体系的文献共有37 篇。在建立体系的文献中，41.18%的文献评估数据来源于日常工作，17.65%文献数据来源于督导结果，17.65%的文献数据来源于日常工作和督导结果，23.53%的文献未明确数据来源。在应用体系文献中，调查结果数据来源为最主要组成部分（83.78%），来源于日常工作数据仅占13.51%，见表5。
表7 纳入文献维度划分结果
Table7 Dimensions division of included literature
3 讨 论
3.2 质量评估体系建设方法 评估对象最多的是学员，其次为培训基地和带教老师，二者并列。在今后的培训质量评估体系建设中，应包含培训基地、带教老师、学员三方面内容。学员为规范化培训的主要作用对象，应在评估体系中重点予以考虑。
3.1 纳入文献基本概况 文献分级结果显示，文献质量普遍较低，D 级和E 级文献占到了接近80%。文献数量从2016年开始明显增多，原因可能是我国住培制度于2014年全面实行后，相关学者对该领域的关注度逐渐提升，考虑到科研工作所需时间、工作经验积累所需时间、文章发表所需时间，故相关文献从2016年起开始增长。文献地域分布显示，长江三角洲及西南地区对住院医师规范化培训质量评估研究较多，在该领域研究中处于较为领先的地位。综合以上信息说明我国住院医师规范化培训质量评估体系研究发展处于基础阶段，高质量研究数量较少。
建立评估体系的文献中4 篇提到采用了Delphi法，4 篇提到了“岗位胜任力”理论，2 篇运用了层次分析法，提示我国住培质量评估体系研究发展处于基础阶段，多为理论性讨论或定性研究，对于定量方法的使用较少。应使用科学的方法建立住培质量评估体系。可参考使用比较成熟的医疗质量评价指标的筛选方法，如德尔菲法、聚类分析法、主成分分析法、变异系数法等。
数据来源的类型中，日常工作能获得的数据可及性最高，督导结果或调查结果需要组织专门的督导小组或调查小组开展工作获得，获取难度较大，在建立质量评估体系时应酌情考虑。
维度划分方法显示，针对于培训基地层面开展住培内部质量评估工作时，评估结构质量可分为组织管理、带教师资、保障措施、制度建设、生源质量5 个维度；评估过程质量可从带教反馈评价、培训满意度、教学活动、学员的日常工作量、培训计划制定、培训计划的落实、考勤、培训认知度、用人单位满意度、手册填写等10 个维度考虑；评估结果质量可从临床实践技能、理论知识、临床思维、病历质量、自主学习能力及兴趣、医德医风/人文医学实践能力、科研能力、团队协作、职业精神与身心素质、专业外语等10 个维度考虑。三种质量的重要程度从高到低分别为：结果质量、过程质量、结构质量。在设置题量或权重时可予以考虑。
3.3 研究局限性 研究者试图提取评估实施频率的信息，然而在应用体系的37 篇文献中，多为针对新的教学方法或管理方法实行具有针对性的一次调查；在建立体系的17 篇文献中，有6 篇文献采用出科考核、年度考核、结业考核的时间节点，有11 篇文献未明确评估实行频率。因此本研究对于评估实行频率并没有较为科学的结果。
本研究仅针对维度进行了研究。在建立评估体系时，除了合理划分维度外，科学合理的选取指标也尤为重要，在后续质量评估研究中，可对指标选取进行探索。
2014年，习近平总书记在中央财经小组第五次会议上指出，“推动建立水权制度，明确水权归属[2]”。连续3 a的中央1号文件提出，“建立健全水权制度，开展水权确权登记试点，探索多种形式的水权流转方式”。2016年以来，国务院考核各省实行最严格水资源管理制度工作，将水权确权工作纳入考核指标体系[3]。
本研究仅对国内相关的住培文献进行研究。由于本研究是首次尝试用循证医学的理念探讨住培内部质量评估体系的构建，经文献检索，国内暂无可供借鉴的系统评价（含Meta 分析），无法进行比较分析。在后续利用循证医学分级的方法对文献进行分级的过程中，分级标准和结果的评价或有不同。
参考文献
[1] Cui Y,Wang T.From the Residency Training in the United States to See the Challenges and Directions of China Residency Standardized Training[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2016,19(6):321-327.
[2] 国家卫生计生委.我国正式启动住院医师规范化培训制度建设工作[EB/OL].(2014-02-13)[2018-09-05].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/tpxw/201402/82ab84bcbf464ce 08885ca36899d8aad.shtml.
[3] 唐颢嘉.基于岗位胜任力的临床医学专业学位硕士研究生培养内部质量综合评价指标体系的构建研究[D].重庆医科大学,2016.
[4] Donabedian A.The quality of care.How can it be assessed ?[J].JAMA,1988,260(12):1743-1748.
[5] 刘莹.专科医师培训考核体系研究[D].南京医科大学,2010.
[6] 张春青,樊宏孝.移动学习在神经外科规培医师临床技能培训中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2017,16(8):827-830.
[7] 李朗,董亮,朱华淳,等.全科医师规范化培训教学改革对学员满意度和培训质量的影响[J].中华医学教育探索杂志,2016,15(6):561-564.
[8] 李幼平,陶铁军,孙丁,等.我国专科医师分类研究初探[J].中国循证医学杂志,2004,4(3):173-180.
[9] 叶晶晶.福建省住院医师规范化培训制度实施现况及效果的综合评价研究[D].福建医科大学,2016.
[10] 孙惠莲.深圳市住院医师规范化培训制度评价[D].华中科技大学,2015.
[11] 四川省卫生计生委和四川省中医药管理局.四川省住院医师规范化培训管理办法( 试行)[EB/OL].(2017-03-16) [2018-09-05].http://zyyspx.scyx.org.cn:8088/Web Site/News/NewsDetail.aspx?strUrlEncrypt=7f513fe8b215d8 df|55102534951102101569850495310056100102.
[12] 王广辉,朱晓燕,周全,等.住院医师规范化培训质量评估[J].解放军医院管理杂志,2018,15(1):56-59.
[13] 余情,郑玉英,阎作勤,等.住院医师规范化培训Selfstudy 模式的实践与探索[J].中国毕业后医学教育,2017,1(1):20-22.
[14] 石景芬,李学霞.住院医师规范化培训质量控制评估指标体系的构建与应用[J].中国医药导报,2017,14(22):129-132.
[15] 宋巨忞.云南省全科医师规范化培训现状及对策研究[D].昆明医科大学,2017.
[16] 赵伟.山西省住院医师规范化培训现状调查研究[D].山西医科大学,2017.
[17] 韦艳妮.广西住院医师规范化培训基地建设的现状调查[D].广西医科大学,2017.
[18] 古丽巴努木·胡西塔尔,姚华,秦洁,等.基于层次分析法的住院医师规范化学员培训质量评价指标体系的建立[J].实用心脑肺血管病杂志2016,24(B04):311-313.
[19] 鲁明,卢书明,李春艳,等.以岗位胜任力为导向的住院医师规范化培训教学管理及质量控制体系的实践[J].医学教育研究与实践,2018,26(1):152-155.
[20] 张小平.基于微信平台的住院医师规范化培训教学评价[J].中国农村卫生事业管理,2017,37(1):28-30.
[21] 陈艾艾.贵州省“医学规培生”培养现状调查研究[D].遵义医学院,2016.
[22] 张博,汪卓赟.以胜任力为导向的住院医师规范化培训考核体系构建[J].中国医院管理,2015,35(9):48-50.
[23] 朱艳丽,杜井峰,张雪梅,等.案例教学法在消化内科住院医师规范化培训中的应用研究[J].广西医学,2017,39(4):578-579.
[24] 李春民,任华亮,姜双鹏,等.血管外科住院医师规范化培训教学模式的改进[J].中国病案,2017,18(11):101-104.
[25] 高虹霞,朱晓琳.双师共管模式在住院医师规范化培训中的应用[J].中国高等医学教育,2017,(1):76-77.
[26] 艾一玖,李智慧,林艳茹.基于住院医师网络管理平台对规范化培训的促动作用研究[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(20):160-163.
[27] 张海民,鄢阳,彭波,等.过程管理法在泌尿外科住院医师规范化培训中的作用[J].中国高等医学教育,2015,(5):5-6.
[28] 国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于开展2016年度住院医师规范化培训评估工作的通知[EB/OL].(2016-05-04) [2018-09-05].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s7949/201605/7807f72651854349ab2d57bd 44719aa7.shtml.
[29] 卫生和计划生育委员会毕业后医学教育委员会办公室.关于开展2017年四川省住院医师规范化培训等培训基地督导的通知[EB/OL].(2017-09-01) [2018-09-05].http://zyyspx.scyx.org.cn:8088/WebSite/News/NewsDetail.aspx?strUrlEncrypt=3bd1351677ed 2e64|519810049515349545555101100501015452.
[30] 刘艳阳,赵栓枝,白俊清,等.专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨培养临床能力考核体系的探讨[J].中国高等医学教育,2017,(11):13-14.
[31] 王启威,陈剑伟.住院医师规范化培训效果评价[J].解放军医院管理杂志,2017,24(3):276-277.
[32] 戴丽,马俊,龙艺.关于珠海市住院医师能力培养标准的研究[J].中国医学伦理学,2016,29(5):755-758.
[33] 桑杨,汪卓赟,张野,等.住院医师规范化培训效果评价研究[J].现代医院,2014,14(10):121-123.
[34] 邢金燕,苑志勇,韩小宁,等.应用改良以问题为基础病案式教学提高住院医师重症医学培训效果[J].中华急诊医学杂志,2017,26(10):1209-1211.
[35] 朱文华,方力争,戴红蕾,等.HALC 式全科住院医师规范化培训实践教学模式的教学效果研究[J].中国全科医学,2017,20(13):1606-1609,1625.
[36] 高建勇,朱强,田刚,等.临床路径教学法在口腔颌面外科住院医师规范化培训中的应用[J].北京口腔医学,2017,25(3):171-173.
[37] 袁良喜,朱广浪,陆清声,等.研究型病历在血管外科住院医师规范化培训中的作用[J].安徽医学,2017,38(11):1498-1501.
[38] 马敬,郭建华,张涛,等.以问题为导向的教学模式在住院医师规范化培训中应用的Meta 分析[J].转化医学杂志,2017,6(5):281-285.
[39] 王媛媛,周绮莹,朱丽影,等.微信联合PBL 教学模式对感染科住培医师带教质量的影响[J].中国继续医学教育,2017,9(15):10-12.
[40] 杜鹏,木依提,苑杨.PBL 教学查房在神经外科住院医师规范化培训中作用[J].新疆医学,2016,46(4):486-487.
[41] 李月红,王梅.临床路径在住院医师规范化培训肾脏病教学中的应用[J].中国高等医学教育,2014,(1):77-79.
[42] 黄莉.情景教学法在规范化培训医师手术室岗前培训的应用效果:第17 届全国手术室护理学术交流会议[C].成都: 2013.
[43] 王小霞,王瑞,袁军,等.PDCA 循环在医院新入院住院医师岗前规范化培训管理中的应用[J].中国高等医学教育,2017,(3):50-51.
[44] 赵庆斌,王阿静.基于PDCA 理念的老年病住院医师规范化培训效果评价[J].中华医学教育探索杂志,2016,15(6):576-579.
[45] 李金凤,王淑珍,张震宇.导师制在妇产科住院医师规范化培训中的应用[J].中国病案,2015,(7):75-77.
[46] 李培杰,刘晓梅.PDCA 循环法在住院医师规范化培训中的应用效果[J].齐鲁医学杂志,2014,29(1):83-84.
[47] 陈磊磊.上海市住院医师规范化培训模式优化研究[D].西北农林科技大学,2016.
[48] 龚永.四川省住院医师规范化培训质量分析与对策研究[D].西南交通大学,2013.
[49] 樊欣钰,陆敏,张惊雷,等.中医住院医师规范化培训带教医师教学质量控制的探索[J].中国毕业后医学教育,2017,1(1):44-47.
[50] 赵邦术,王群英,刘玲,等.临床住院医师沙龙在麻醉科住院医师规范化培训中的作用[J].继续医学教育,2016,(1):18-19.
[51] 张云宏,杨帆,闵波,等.以胜任力为导向的住院医师规范化培训考核体系构建[J].世界最新医学信息文摘,2018,v18(3):175-177.
[52] 四川省卫生和计划生育委员会.四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省住院医师规范化培训基地管理实施细则( 试行)》等5个实施细则的通知[EB/OL].(2017-03-08) [2018-09-05].http://zyyspx.scyx.org.cn:8088/WebSite/News/NewsDetail.aspx?strUrlEncrypt=1c727cbaae6ad cc4|4999555055999897971015497100999952.
Evidence-based research of inner quality assessment dimensions of standardized residency training in China
CHEN Nan,HUANG Lijun,JIA Jingyi,ZHANG Cong*
(West China Second University Hospital,Sichuan University;Chengdu,Sichuan 610041,China )
Abstract: Objective To provide evidence and ideas for establishing new assessment system for inner quality of standardized residency training in China by conducting a systematic review of relevant research.Methods Such databases as Pubmed,CNKI,VIP,WanFang Dissertation database CBM and relevant websites were searched to identify relevant Chinese studies for the assessment dimensions,which are applied for evaluating standardized residency training quality.Results A total of 54 articles were included.According to “Structure-Process-Outcome” theory,inner quality assessment system was divided into three parts.Organization and management,teacher resources,logistic assistance,system construction,and new-student quality could be considered in structure quality assessment.Teaching evaluation,training satisfaction,teaching activities,students' daily workload,training plan formulation,training plan implementation,attendance,training recognition,employer satisfaction,filling of handbook could be considered in process quality assessment.Clinical practice skills,theoretical knowledge,clinical thinking,medical record quality,self-learning ability and interest,humanistic concern,scientific research ability,teamwork,professional ethics,professional English could be considered in outcome quality assessment.Conclusion The research of standardized residency training quality evaluation system in China is at the beginning,and the number of high-quality research is relatively small.In addition to reasonably selection the dimensions,scientifically selection the index and evaluation frequency of are also very important.
Key words: Standardized residency training;Quality assessment;Evidence-based
中图分类号： G726
文献标识码： A
文章编号： 2096-4293(2019)01-074-06
收稿日期： 2018-09-23；
修回日期： 2018-11-17
通信作者： 张聪，E-mail：349449183@qq.com
标签：住院医师规范化培训论文; 质量评估论文; 循证论文; 四川大学华西第二医院教务部论文; 四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室论文;