李娜 吴英杰（佳木斯大学, 黑龙江 佳木斯 154007）
【摘要】子宫肌瘤是育龄期女性生殖系统中最常见的良性肿瘤 , 目前临床上针对其治疗方式有多种，主要依据患者病情以及个人意愿等综合考虑。随着科学技术的发展，人们对子宫肌瘤的认识逐渐深入，通过复习文献，本文就目前子宫肌瘤治疗的方法进行综述，希望能为今后更好的开展工作提供帮助。
子宫肌瘤（uterine myoma，UM）是育龄期女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，好发于30—50 岁的妇女中，20 岁以下少见[1] ，根据生长位置的不同，可以划分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等，大多数UM 无临床症状，仅在体检时发现，部分患者表现出月经过多、月经周期延长、腹痛、下腹部包块或排尿、排便困难等临床表现。治疗方式的根据患者的年龄、生育愿望、症状严重程度，UM 的位置、大小、数量及相关的医疗条件，肉瘤变危险性，近绝经期等因素的不同而有所不同。
【关键词】子宫肌瘤 治疗方案【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0012-031．UM
期待疗法期待疗法为定期随诊，不需要特殊处置。适用于大多数无临床症状的患者，尤其适用于UM 大小<5cm，无症状或症状不明显的UM 患者，特别是近绝经期妇女，绝经后肌瘤多可以自然萎缩和症状消失，每3 ～ 6 个月随访1 次，注意是否出现临床症状，UM 是否增大。每次随访需做妇科检查及超声检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，则需及时采用相应治疗。特别注意，绝经后少数患者UM 并不萎缩反而增大者，尤其应加强随访。
2.UM 药物治疗近年来多项研究从生物化学、临床及药理学方面证实，UM 是卵巢甾体激素依赖性肿瘤，围绝经期UM 患者在绝经后瘤体停止生长，甚至变小，生物化学检测发现肌瘤中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织，在肌瘤组织中，发现有雌孕激素受体，并明显高于子宫肌肉组织[2-4] ，因此通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其发挥作用的药物，如促性腺激素释放激素激动剂、雄激素药物等，可使瘤体变小，达到缓解症状的目的。目前公认的药物治疗UM 的适应症为[5] ：①子宫体积小于2 个月妊娠大小，症状不严重；②有生育要求；③较大的UM 术前需缩小肌瘤体积，减少手术难度或拟行微创手术；④肌瘤合并贫血，药物治疗纠正贫血以便于择期手术，并可减少术中输血或允许自体输血；⑤对近绝经期者尽量避免手术；⑥因个人或医学指征推迟手术的妇女或有手术禁忌证。药物治疗前应除外其他恶性病变，尤其表现为围绝经期异常出血及腹痛的患者，需排除子宫内膜病变或肌瘤肉瘤变可能。
2.1 促性腺激素释放激素类似物( gonadotropin － releasinghormone analogues，GnRHa) GnRHa 是1983 年开始用于UM 治疗，是目前唯一被美国食品药品管理局( Food andDyug Administration，FDA) 批准治疗UM 的药物[6] 。研究显示，GnRHat 通过抑制血清卵泡刺激素( follicle － stimulating hormone，FSH) 和黄体生成素(luteinizing hormone，LH) 分泌，降低卵巢分泌的雌、孕激素水平，同时可促进凋亡，降低UM 的血管生成和炎症反应，达到肌瘤缩小的目的[7] 。但研究显示，GnRHa 用药4-8 周后可出现潮热等低雌激素症状，长期应用还可出现骨质疏松等不良反应，故一般用药不超过6 个月。
2.2 选择性雌激素受体调节剂 ( selective estrogenreceptormodulators，SERMs) 是一类非甾体化合物，能与雌激素受体结合，发挥其类雌激素或抗雌激素作用治疗UM。目前常用的有三苯氧胺及雷洛昔芬，因其长期应用者易造成子宫内膜增生，息肉形成和内膜癌变可能[8] ，目前很少用于UM 的临床治疗。
2.3 芳香化酶抑制剂( aromatase inhibitors，AIs) 其主要机制是通过抑制卵巢和局部雌激素的产生，降低肌瘤部位雌激素生成达到肌瘤缩小的目的[9] 。目前 AIs 的应用尚需进一步研究，以明确其对卵泡的发育的影响，能否用于有生育要求或合并妊娠的患者，长期应用对骨代谢的影响以及患者使用的最佳剂量等[10] ，临床应用尚不广泛。
2.4 抗孕激素类药物 目前公认孕激素在UM 增长过程中发挥着重要作用，因此抗孕激素类药物，可抑制肌瘤的生长[11] 。米非司酮( mifepristone) 即孕激素受体拮抗剂，与孕激素受体( progesteronereceptor，PR) 具有高亲和力，其治疗机制为：与 PR 结合，阻断孕激素对肌瘤细胞的促生长作用以及扩张肌瘤血管作用[12] 。是目前临床上常用的治疗药物，但米非司酮停药后同样存在反弹问题，亦不宜长期使用，以免出现抗糖皮质激素效应。选择性孕激素受体调节剂( selective progesteronereceptor modulator，SPRMs) 是新研发的一种合成的孕激素受体配体，可抑制子宫内膜及肌瘤的增殖，使用过程中可出现闭经[13] ，目前正在进行UM 治疗的三期临床试验，有关其不良反应的情况尚待研究结果公布。
2.5 生长激素抑制素类似物 相关研究表明，生长因子在UM 发生发展过程中，起到了至关重要的作用，DeLeo V 等研究结果发现，用生长激素抑制素类似物治疗3 个月，肌瘤缩小的患者达42%[14] 。
然而尚缺乏临床试验评估其长期使用时可能出现的不良反应，需要进一步深入研究。
2.6 其他药物治疗2.6.1 雄激素 可对抗雌激素作用，使子宫内膜萎缩，还可作用于子宫平滑肌和血管平滑肌。多用于除外子宫内膜恶性病变，围绝经期，经量多的患者。临床常用甲基睾丸酮或丙酸睾丸素，可引起男性化等不良反应。
2.6.2 达那唑 因其不良反应等问题，现临床少用。其为合成的乙炔睾酮衍生物，通过抑制垂体性腺激素与GnRH 的合成及释放，同时可直接抑制卵巢甾体激素的合成酶，起到治疗肌瘤的目的。
2.6.3 孕三烯酮 合成的雄激素衍生物，具有抗雌孕激素作用，通过抑制GnRH 和促性腺激素的释放，减低垂体对GnRH 的敏感性，使肌瘤体积缩小。
2.6.4 棉酚 主要作用于卵巢，抑制排卵，对垂体无抑制作用，但对子宫内膜有特异萎缩作用，对UM 细胞产生退化作用。本药使用中易引起低钾血症等，需密切观察，临床上应用较少。
2.6.5 中成药物 临床上治疗UM 的中成药种类较多，中医认为UM，多因肝失疏泄，气滞血瘀；肝克脾土，痰湿内生与气血胶结而成，治疗应以扶正、祛邪为则，但以祛邪为主，理气破瘀，化痰消瘫，兼以扶正。通常用活血化瘀、消肿散结等药物，对于UM、炎性包块及子宫内膜异位症等疾病有一定疗效[15] 。
药物治疗UM 主要是对症或姑息治疗，无法完全根治，目的是缓解和改善症状，使肌瘤有一定程度上缩小，且可能存在停药后反弹的缺点，也有药物治疗后症状或体征无效者。
3.UM 手术治疗UM 手术治疗仍是临床上最主要的治疗手段，手术治疗通常适用于：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效，严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛，体积大引起膀胱、直肠等压迫症状；能确定肌瘤是不孕症或反复流产的唯一原因者；疑有肉瘤变者[16] 。手术可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行，手术方式根据年龄 、对生育的要求 、肌瘤大小 、部位 、数目、有无并发症以及患者意愿等综合考虑，目前主要手术方式有：3．1 UM 剔除术 适用于希望保留生育功能的或虽无生育需求，但强烈要求保留子宫的患者，包括经腹肌瘤剥除术，经阴道肌瘤剥除术。目前，UM 剔除术包括腹腔镜UM 剥除术，阴式UM 剥除术，宫腔镜UM 切除术，腹腔镜辅助的阴式UM 切除术，机器人辅助的腹腔镜UM 剥除术等。与传统剖腹手术相比，腹腔镜UM 剥除术可以缩短住院及康复时间，但它也有一定增加妊娠期子宫破裂的危险性，受肌瘤大小的限制和导致气腹症等手术并发症。阴式UM剥除术可以避免腹部损伤，同时还可消除常规腹腔镜和宫腔镜的盲区，尤其对于瘤体较大的壁内肌瘤，但由于手术视野偏小，且易损伤邻近脏器，尽管在1951 年即有首次报道，但并没有得到广泛应用。
然而，基于它手术时间短，恢复快，仍被认为是一种安全有效的治疗手段。UM 剔除术的优点是创伤小、保留生殖器官、不影响生育及性生活，满足病人的心理需求，体现了治疗的人性化，但容易复发[17] 。
3．2 子宫切除术 适用于有症状、无生育要求、肌瘤较大或较多，或疑有恶变的患者，术前应行宫颈细胞学检查，排除宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌，发生于围绝经期的UM 需要注意排除合并子宫内膜癌。当今，随着医疗技术及科技的发展，UM 手术的术式也发生着适应性改变，诸如半腹膜外子宫切除术、筋膜内子宫切除术、保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术( 三角形子宫切除术) 及保留子宫内膜的子宫切除术( 高位子宫切除术) 等术式。
3.2.1 子宫全切除术 全子宫切除术的优点是彻底切除患有肌瘤的子宫，也避免了宫颈残端癌的发生，但由于卵巢血液循环可能会受到不同程度的影响，破坏了盆底支撑结构的完整性，可能会增加阴道穹窿脱垂的机率[18] 。 然而，切除了子宫体和宫颈，白带量会减少，可能会影响患者性生活质量，研究表明[19] ，子宫切除手术可能严重影响妇女的自我价值观 、自尊和性生理功能。
3.2.2 子宫次全切除术 次全子宫切除术保留了盆底的完整性，一定程度上避免或减少术后穹窿脱垂的发生，同时阴道结构保持完整，对患者性功能影响不大。但保留下来的宫颈可能发生病变 , 如宫颈残端肌瘤及宫颈残端癌等。据相关报道[20] ，子宫次全切除术后宫颈残端癌的发生率为 1% ～ 2%, 而残端癌无论手术还是放疗都很困难。
3.2.3 筋膜内子宫切除术 筋膜内子宫切除术既保留了全子宫和次全子宫切除术的优点，同时克服了次全子宫切除面临的宫颈残端癌和全子宫切除面临的穹窿脱垂及对性生活影响等问题，其适应证与全子宫切除术相同。
4. 子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolisation，UAE）子宫动脉栓塞术是由法国学者Ravina 等[21] 1993 年首先尝试，国内1998 年首先由牛惠敏等[22] 将子宫动脉栓塞术应用于临床。目前，北美和欧洲已把子宫动脉栓塞术作为治疗UM 的主要手段之一[23] 。子宫动脉栓塞术主要是通过阻断子宫动脉治疗UM，其机制是：因子宫有丰富的侧支循环，不会造成宫体本身的缺血坏死，保留了正常生理功能，子宫动脉、卵巢动脉及阴道动脉，可同时为子宫供血，直接栓塞双侧子宫动脉，使肌瘤缺血、坏死、吸收，同时阻断随血流进入肿瘤的雌激素和孕激素，使肌瘤变小或消失。同时双侧子宫动脉栓塞后，子宫血流量下降，子宫内膜的生长受抑制，减少月经量，缩短经期，使贫血得到恢复和改善。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其适应症目前为止尚无统一规范，美国介入放射学会及欧洲心血管介入放射学会推荐指征为[24] ：有症状且明确影响到日常生活者，尤其适用于肌瘤压迫膀胱、肠管，有出血症状（月经过多，月经期延长），并有贫血者。在我国刘萍等 提出，对于不同UM 生长部位分型中：黏膜下UM 是最好的适应证，栓塞后肿瘤明显缩小甚至消失，较大的可能需分次经阴道排出，疗效肯定；肌壁间肌瘤也是适宜的适应证，因肌瘤周围被较厚的肌层包裹，具有较好的血供，肌瘤坏死后易于被吸收；不适用于浆膜下肌瘤，只有浆膜下肌瘤的体积一半以上在肌层，才是较好的适应证。 根据肌瘤内部血流量程度分型，更能体现出适应证与疗效之间的关系，极富血管型、富血管型和一般血管型具有较好的临床疗效，而非富血管型疗效差，不适合子宫动脉栓塞术治疗。
目前，子宫动脉栓塞材料聚乙烯醇颗粒最常用，且为首选；其次是明胶海绵粉。子宫动脉栓塞术治疗UM 的创伤小、方法简捷、疗效可靠、患者恢复快、临床症状解除明显且能够保留子宫和功能，符合患者的心理和生理的需求，已逐渐为人们所接受。然而，因子宫动脉卵巢支起源于子宫动脉，子宫动脉栓塞术治疗UM 同时对卵巢功能及生育等的影响，仍存在争议，需长期、多中心、大样本观察临床远期疗效。
5.UM 超声消融治疗超声消融治疗是目前治疗UM 的最安全有效方法，20 世纪40年代，由美国科学家首先提出将超声波从体外聚焦到内杀死肿瘤细而又不损伤周围正常组织的科学假设。2000 年，我国第一例使用聚焦超声消融技术治疗UM 获得成功[26] 。超声消融技术一种非侵入性的局部物理治疗手段，几乎无创伤，且无需全身麻醉，因此治疗过程中无需输血，也无麻醉等相关并发症。其机制是通过从体外将高强度超声聚焦在体内的UM 处，依靠焦点区域高强度超声产生的高温、空气效应等，使UM 组织凝固性坏死，以达到局部灭活UM的目的，阻止UM 的进一步生长。坏死组织可逐渐被吸收或纤维化，使UM 萎缩变小，从而达到减轻或缓解由UM 引起的相应症状的目的。通过Stewart 等的研究显示[27] ，认为超声消融治疗UM 的并发症低， 安全有效。相关研究表明，腹腔镜下UM 切除术与超声消融治疗对比结果显示[28] ，两种方法均可改善UM 相关的症状，提高患者的生活质量，而超声消融治疗相关的并发症更少、住院时间更短、恢复更快。超声消融治疗适用于：诊断明确的UM，排除了子宫肉瘤，子宫其它病变以及宫颈非良性病变；治疗设备的监控B 超能显示的UM。适合于70%-80% 的UM 患者。现在超声消融治疗UM 可在镇静、镇痛条件下在门诊治疗。到目前为止，国内外尚无超声消融治疗UM 危生命及导致永久性后遗症的报道，且其并发症少，恢复快，可有效提高UM 患者的生活质量，值得临床推广。
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论文作者:李娜 吴英杰
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/24
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