岳阳市二人民医院 肝胆外科 邮编：414000
【摘要】目的 分析肝内外胆管结石患者采取腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗的效果及安全影响。方法 选取2017年7月—2018年8月于本院再次进行手术治疗的肝内外胆管结石患者86例，由数字随机表法分组，常规组43例采取传统开腹手术，治疗组43例采取腹腔镜联合胆道镜手术，对比两组手术效果。结果 治疗组患者结石清除率明显高于常规组，并发症发生率、术后VAS评分、2年内复发率明显低于常规组，术中出血量明显少于常规组，而术后腹腔管拔除时间、胃肠功能恢复时间明显短于常规组（P＜0.05）。结论 肝内外胆管结石患者采取腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗的效果较显著，能有效减轻患者疼痛感，促进患者术后腹腔组织和胃肠功能恢复，且并发症和复发少，安全性高。
【关键词】肝内外胆管结石；腹腔镜；胆道镜；再次手术；安全
肝内外胆管结石是肝胆系统常见结石疾病之一，其临床症状多表现为胆绞痛、腹部胀痛、寒战等，结石形成后通常需要多次手术取石，但由于结石分布广、数量多，对手术要求较高，且术后极易出现局部感染、胆管梗阻、继发性胆管，此时若选择传统开腹手术，则会对人体腹部组织造成极大损伤，增加疾病给患者带来的痛苦，而腹腔镜联合胆道镜手术是近几年肝胆结石治疗常用的一种手段，具有微创、术中出血量少、并发症少、安全的特点[1]。该实验选取86例肝内外胆管结石患者，分析其采取腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗的效果及安全影响，详细流程如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料
选取2017年7月—2018年8月于本院再次进行手术治疗的肝内外胆管结石患者86例，由数字随机表法分组，常规组43例：男患28例、女患15例；年龄37—65岁，平均（45.69±2.25）岁；治疗组43例：男患者27例、女患者16例；年龄范围38—64岁，均值（47.52±2.31）岁。组间差异在临床资料上无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
常规组采取传统开腹手术，即全麻后进行气管插管，在患者右上腹经腹直肌制作切口，对腹腔粘连进行钝锐结合分离、松解，待肝脏、十二指肠、胆总管充分显露后，确定胆总管位置，将纤维胆道镜置入探查胆总管完成取石，然后置入T管，待胆总管缝合后需关闭腹腔；治疗组采取腹腔镜联合胆道镜手术，主要方法：帮助患者调整至平卧姿势后进行气管插管麻醉，并按照常规四孔法完成手术，即于脐下构建人工气腹，并将腹腔镜置入，通过腹腔镜直视，在左上腹处构建5mm操作孔，同时游离大网膜、腹壁、右上腹肠管的粘连，保证右上腹空间完全显露，再于剑突下肝镰状韧带部位构建10mm操作孔，并于右肋缘下3--4cm和锁骨中线相交部位、右肋缘下3--4cm和腋前线相交部位各构建1个5mm操作孔，然后置入超声刀分离肝右叶脏面、网膜、肠管的粘连，充分显露胆总管，待穿刺完成后，抽取胆汁，并将胆总管切开，由剑突下操作孔置入胆道镜至胆总管切开部位，如果胆总管存在结石，则需要事先取出结石，再将胆道镜朝上移动至左右肝管、2、3级以上胆管，查看胆管、肝管情况，若2、3级以上胆管存在结石，极易致使胆管开口位置堵塞，用胆道镜仅可观察到一条黑色细缝，故需要将取石篮移至胆管后方，推出胆管开口部位结石，充分显露胆管开口，若患者结石体积大、肝内胆管狭窄且难以1次取出，则禁止食用取石篮强行推出，避免损伤肝管，若结石较坚硬，则需要应用碎石系统进行碎石，之后取出部分碎石，针对细小碎石可自行排入肠道，然后用胆道镜反复探查胆道内是否残留结石，确认无结石后将引流管置入胆总管内，最后经腹腔镜直视采用可吸收线缝合切口，固定引流管。两组患者术后进行常规抗感染治疗。
1.3 评价标准
记录两组患者手术指标，其中包括术中出血量、术后腹腔管拔除时间、胃肠功能恢复时间、术后疼痛（用视觉模拟评分量表VAS评价[2]，评分越高说明疼痛感越强），并统计结石清除率、并发症发生率、2年内复发率。
1.4 统计学分析
由SPSS19.0软件处理、统计实验结果，百分比（%）描述计数资料，行x2检验，t检验计量资料，用（±s）表示，若P＜0.05，则组间差异存在统计学意义。
2 结果
治疗组患者术中出血量、术后腹腔管拔除时间、胃肠功能恢复时间、术后VAS评分、结石清除率、并发症发生率、2年内复发率明显优于常规组（P＜0.05），见表1。
3 讨论
肝内外胆管结石是肝胆系统常见的结石疾病，以往，临床多采用传统开腹手术治疗，但该手术对人体损伤较大，且术后极易出现多种并发症，比如感染、胆道出血、胆漏、结石残留等[3]，近几年，微创技术和内镜技术不断发展，腹腔镜、胆道镜被广泛应用在手术治疗中，在腹腔镜联合胆道镜再次手术中，只需制作四个孔，可以预防对患者肠管、大血管造成损伤，同时脐下人工气腹的构建可以保证手术安全性，能够合理分离腹腔粘连组织，准确定位胆总管，探查胆总管结石情况，可有效提高结石清除率，避免结石残留，且术后并发症较少，复发率较低，可及时避免多次手术给患者带来的痛苦，提高患者生存质量[4]。实验结果显示，治疗组患者术中出血量、术后腹腔管拔除时间、胃肠功能恢复时间、术后VAS评分、结石清除率、并发症发生率、2年内复发率明显优于常规组（P＜0.05）。
总而言之，肝内外胆管结石患者采取腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗的效果较好，术后疼痛感轻，胃肠和腹腔组织恢复快，且并发症发生率和复发率低，手术安全性高，值得推广应用。
【参考文献】
[1] 温治强, 宋越, 张耀明,等. 腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的效果观察[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(6):1145-1148.
[2] 支斌. 探讨腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石手术的安全性及可行性[J]. 中国医疗器械信息, 2016, 22(20):115-115.
[3] 李宝华. 肝外胆管结石行腹腔镜联合胆道镜手术的效果观察[J]. 中国现代药物应用, 2015, 9(22):50-51.
[4] 李忠, 左旭辉, 肖越华,等. 三镜(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合治疗复杂性肝内外胆管结石的研究[J]. 肝胆外科杂志, 2015, 23(1):46-48.
论文作者: 郭俊
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第01期
论文发表时间:2019/4/8
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