三峡大学第三临床医学院 葛洲坝中心医院肾内科
摘要：目的 观察在DSA下通过介入手段局部尿激酶消融长期深静脉透析留置管相关性血栓，探讨一种高效低副作用中的临床治疗方法。方法 搜集我院2008～2014年137例长期深静脉透析留置管相关性血栓患者，A组行常规透析留置管内封注尿激酶溶管，B组患者均在介入科DSA定位下对长期深静脉透析留置管血栓部位行尿激酶局部溶栓，观察溶栓效果。
结果 A组72例患者行150次溶管，成功61例，更换透析管38例，B组65例患者共行71次溶栓治疗，成功62例次（成功率达95.38%），导管在局部注射尿激酶（3.2±1.6）h后通畅，更换导管3例次。治疗后患者血肌酐、APTT、PT、凝血酶时间TT、纤维蛋白原FIB及INR与治疗前比较无显著差异。无1例患者发生出血及栓塞并发症。结论 尿激酶介入下直接作用于留置导管血栓部位，可以有效治疗血液透析长期深静脉留置导管血栓形成并恢复导管功能，溶栓成功率高，且无明显不良反应及治疗并发症。
关键词：DSA；长期深静脉透析留置管；血栓；尿激酶
具有涤纶环的深静脉长期透析导管已成为建立长期血管通路极好的补充形式，但导管血栓形成发生率为18.9%，发生血栓时导管平均留置时间为36天，低流量透析影响透析效果，更换导管会带来额外的风险和费用，而反复全身使用溶栓及联合抗凝治疗可显著增加患者出血风险。课题组通过开展介入治疗解决长期深静脉透析留置管血栓问题，溶栓效果较好，现报道如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
2008～2012年137例长期深静脉透析留置管相关性血栓患者，男84例，女53例，其中高血压98例，糖尿病78例，导管平均留置时间19.5±2.4个月，均为长期右颈内静脉带Cuff的双腔永久性导管，均于透时流量低于200ml/min，且较上次透析流量下降>30ml/min，或透析前经注射器抽吸及轻推均不通证实一侧或两侧管腔不通，无法通过透析管行血液透析治疗，有导管反复溶栓史，然后进一步行血管超声检查，以排除深静脉血栓形成或导管外血栓形成，后根据患者经济情况及凝血功能，分A组常规溶栓方法，B组B组患者均在介入科DSA定位下对长期深静脉透析留置管血栓部位行尿激酶局部溶栓。
1.2 溶栓前病例评估标准
排除标准：①明显活动性出血或出血倾向（血小板<60×109/L和或出凝血功能异常），②尿激酶过敏，③疑诊或确诊肝素相关血小板减少，④活动性肝病，⑤严重高血压未控制者⑥近期内有外科手术，⑦活动性溃疡，⑧脑卒中，⑨自愿签署溶栓治疗同意书。
1.3 具体溶栓方法
A组为：尿激酶10万单位，用生理盐水3ml溶解，每侧透析管利用负压吸入1.5ml，半小时至一小时后抽吸，重复3次，不通或抽吸不畅，尿激酶保留封管2。
B组为：在DSA下，先采用直接通过导管注入造影剂观察导管情况，后用于患侧肢体股静脉，置入超滑导丝，在导丝的引导下，将导管送入病变血管部位做常规血管造影，明确病变部位及程度。先经导管给予一次饱和量注入肝素50mg，再将导管头端选择性置于血栓近端，送入超滑导丝，贯通血栓闭塞部位。然后交换多侧孔溶栓导管，使侧孔段没入血栓远心段内。经造影证实后，开始溶栓。抽取10万单位尿激酶溶液，快速用力向导管内注入，20min后手推造影剂观察溶栓效果，若动脉仍未显影，再将导管向下插入，至未溶开的血栓处，再用10万单位尿激酶推注，待血栓完全溶解后，再将导管深入到下一阻塞段内，按上述方法注药溶栓，直至通过造影确认全段血管再通。同时经导管向血管内按每千克体重推注肝素0.5mg，移出导管。每两小时检查一次出、凝血时间。术后继续静脉溶栓，并给抗凝、扩血管、祛聚及降低血液粘滞度等治疗。本组溶栓时间1～4.5h，平均3.2h。尿激酶用量30～80万单位，平均50万单位。
1.4 观察指标及评价标准
治疗前后均测定血肌酐Scr、比较溶栓前后APTT、PT、凝血酶时间TT、纤维蛋白原FIB及INR，并监测血压，注射尿激酶后24 小时内观察患者有无发热、皮疹、出血及内脏栓塞等不良反应。
评价标准：
根据造影所见将溶栓疗效分为：①有效：完全开通，造影显示为恢复快速前向血流，管壁较光滑或仅有小于30%的局限性狭窄；部分开通，显示为前向血流缓慢，管壁呈长段不规则狭窄，但均未超过30%，故继续给予药物治疗观察。②无效：大于6h血栓无显著改变，流量不能回升到>200ml/min。.
1.5 统计方法
采用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，溶栓前后均数比较采用t检验。
2.结果
A组 A组72例患者行150次溶管，成功61例，更换透析管38例，溶栓成功率达84.7%.
B组65例患者溶栓71例次，DSA下尿激酶局部溶栓后，成功62例，3例失败并更换导管，溶栓成功率高达95.38%，3例失败患者均患糖尿病及高血压多年，血管条件极差。溶栓过程中及结束后血压无明显波动且无一例发生不良反应，溶栓前后凝血功能无明显影响，差异无统计学意义，肾功能较溶栓前稍有进展，差异无统计学意义，详见表1。
3 讨论
血液透析是慢性肾脏病终末期患者主要的肾脏替代治疗方法，维持血液透析临床工作中最常用的血管通路为动静脉内瘘及中心静脉管路。然而由于血管条件差或心功能较差等原因，很多情况下依赖建立中心静脉管路，却为肾衰竭患者唯一的选择。但是留置导管功能障碍却是不可避免的难题，资料表明[1]：非感染性导管功能障碍表现为导管内血栓形成、导管尖端阻塞、导管扭曲、导管尖端贴壁和管外纤维蛋白鞘形成。临床研究发现其中大部分与管腔内血栓或纤维蛋白鞘形成有关[2]，Hoshal[3]等对55例锁骨下静脉置管患者进行尸检后发现，纤维蛋白鞘的发生率为100％，并首次报道了纤维蛋白鞘的病理学成分。
该方法最大的特点是利用自多孔导管喷射出的高浓度尿激酶能够渗透到血栓内4mm范围，使药物持续保留在血栓内，增加了药物与血栓的接触面积及浓度，使血栓块直接浸泡溶栓药物溶液中，加快了溶栓速度，可反复操作，有良好的可重复性，可短期内达到溶栓目的。应用于临床，缩短了病人住院时间，减少了病人费用，大大拓宽了溶栓治疗的适应范围及改善了治疗效果，值得临床推广。
参考文献：
[1]MuUerC，JacquierA，VaroquauxA，et a1．Utilisationdel’urokinasedans letraitement desocdusi onsde OPICC lines．J ournal D e Radiologie，2O1O，91（301）：287 291
[2]樊勇，血液透析中应用双腔带涤纶套长期留置管观察，中国中西医结合肾病杂志，2014，15（1）：50-51
[3]Hoshal VJ，Ause RG，Hoskins PA．Fibrin sleeve formation on indwelling subclavian cenual venous catheters lJJ．Arch Surg．1971，102：353—358
论文作者:李明,敖华,程蓉,陈文祥,何爱红,刘玉,吴雪兵
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
标签：导管论文; 尿激酶论文; 血栓论文; 溶栓论文; 静脉论文; 患者论文; 造影论文; 《健康世界》2015年4期论文;