贺宝臣
【摘 要】 目的 膜支架封闭左锁骨下动脉治疗胸主动脉瘤的临床效果。方法 以2014年10月到2015年8月到我院收治的22例胸主动脉瘤患者纳入本次研究，均覆膜支架封闭左锁骨下动脉治疗，随访8到12个月，了解本组患者临床疗效。结果 本组患者的覆膜支架均成功植入；术后左上肢平均动脉压出现不同程度降低；有19例患者的左上桡动脉脉搏有所减弱，但是运动感觉未受到限制；术后均随访6到12个月，未出现神经系统症状，出现2例左上肢轻度缺血及轻度萎缩；17例患者在出院6个月后进行CTA复查，显示剖开被全面封闭，假腔内有血栓出现，但未出现支架内漏及移位情况，整体治疗效果良好。结论 在胸主动脉瘤的临床治疗中，采取覆膜支架封闭左锁骨下动脉治疗法是有效可行的，但要积极做好术前各项准备，并强化远期疗效观察。
【关键词】 覆膜支架； 左锁骨下动脉； 胸主动脉瘤
胸主动脉瘤（TAA）是临床上死亡率相对较高的血管疾病，近年来随着影像技术进步和人口老龄化加快，该病的发病率呈上升趋势，而医疗技术的日益成熟及广泛应用，使胸主动脉瘤的临床治疗方法不断变化。以往临床上以开放式手术治疗为主，但是存在较大创伤，并发症易发生，且有较高死亡率[1]。伴随腔内治疗术的微创、安全、有效等特点在临床上日益被认可和应用，实施腔内治疗的病例不断增加[2]。本文主要对22例胸主动脉瘤患者的覆膜支架封闭左锁骨下动脉治疗效果进行探讨，报告正文如下。
资料与方法
1．临床资料
以2014年10月到2015年8月到我院收治的22例胸主动脉瘤患者作为本次研究的对象。其中，男性患者15例，女性患者7例；年龄34到72岁，平均（57.2±13.5）岁；主动脉夹层12例，主动脉穿透性溃疡2例，假性动脉瘤8例；合并高血压15例，糖尿病3例，冠心病2例。临床表现主要是发热、可闻血管杂音及咯血等。
2．方法
2.1 临床检查
本组患者在术前均进行螺旋CT增强扫描和三维重建了明确胸主动脉瘤。螺旋CT增强扫描从主动脉3大分支到股动脉远端，观察这几方面数据：（1）主动脉破口所在位置、数量及直径，锚定区距离及主动脉直径，夹层段降主动脉真腔最细内径，主动脉弓分支受累情况；（2）正常主动脉和股动脉内径，明确掌握双侧股动脉有无受累；（3）明确掌握胸主动脉主要分支会和真假腔关系。本组患者的主动脉夹层或动脉瘤破口和左锁骨下动脉开口距离都在1.5cm以下，明确进行腔内修复时对左锁骨下动脉予以封闭，同时通过血管超声、颈部CTA了解颈、椎动脉的循环状态。
2.2 临床治疗
本组患者均在导管室实施覆膜支架的腔内修复术，都采取气管插管静吸联合全麻方式，进行右侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压。然后在一侧腹股沟行一小切口，再在主动脉弓植入4F猪尾巴导管，进行全身肝素化，开展主动脉造影，明确破口所在位置，及破口和左锁骨下动脉开口、左锁骨下动脉开口和左颈总动脉开口间距离，测定锚定区主动脉的直径。所选用的支架直径需要高于主动脉锚定区15%到20%，横切开股动脉，然后沿着超硬导丝把支架导入到降主动脉，把血压控制在70到90mmHg。然后在透视视域下缓缓释放支架，使左锁骨下动脉开口全面封闭，同时还要特别注意避免左颈总动脉开口被封闭。再进行一次主动脉造影，看是否出现内漏、移位及支架形态变化等情况，如出现内漏则需要应用补充支架。在术后，17例患者清醒后拔管，5例患者送回ICU拔管。控制动脉收缩压在100到130mmHg。术后密切观察患者的左上肢皮温、脉搏、知觉等变化，同时每日进行双侧上肢血压测量。
2.3 术后随访
患者出院后医院设专人通过门诊、电话、家访等方式进行6个月到12个月的随访。随访内容主要有: 症状改善情况、主动脉CTA复查、血压控制情况及并发症发生情况等。
结 果
本组患者均成功完成覆膜支架的植入，手术时间在1到2.4h，平均（1.3±0.2）h；失血量35到100mL，平均（70.2±5.1）mL，术后住院时间为5到12d，平均（6.7±1.4）d。术后未出现肾衰竭、瘤体破裂等并发症。左上肢动脉压出现30到40mmHg的降低，Hg），SPO2 左上肢要比右上肢低5%左右。17例患者的左上肢桡动脉搏动减弱，皮温有所降低，但运动感觉未受到明显限制。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆5例患者有轻微发热，均进行对症处理后得到明显好转。术后3到5d 进行CTA复查，本组22例患者术后未发生支架扭曲、移位及内漏等情况，但在假腔内有血栓出现，真腔径有一定增加，均痊愈后出院。出院后通过不同方式随访6到12个月，未出现神经系统的并发症，2例患者有轻度的左上肢缺血及肌肉萎缩。17例患者在出院后6 个月进行CTA复查，显示破口被全面有效封闭，假腔内存在血栓，未出现支架移位、内漏等情况，近期疗效较为良好。
讨 论
当前，覆膜支架腔内修复术在临床上有广泛应用，主要用于胸主动脉瘤的治疗。在进行覆膜支架植入时，近端瘤颈锚定有着极为重要的作用，为有效避免支架发生移位、内漏等情况，需留出1.5到2cm近端瘤颈[3]。而对于破口离左锁骨下动脉的胸主动脉瘤，为确保有足够锚定区，在植入覆膜支架时进行左锁骨下动脉封闭的研究报道较少，且对是否需要把左锁骨下动脉予以封闭学界仍有争议。有部分学者指出，这是安全可行的，也有部分学者觉得如此会导致神经系统并发症、左上肢缺血等发生，同时还认为在锁骨下动脉开口和原发破口间距离在1cm以内是覆膜支架腔内修复术的主要禁忌证[3-4]。
本研究中22例患者在术前，均进行全面的胸动脉CTA 检查，均显示主动脉夹层，或者假性动脉瘤的破口和左锁骨下动脉距离在1.5 cm以下，本组患者均进行血管超声、CTA检查，表明颈动脉、椎动脉等循环正常，通过术后随访，了解到未出现脑卒中、截瘫等严重型并发症。本组22例患者在术后左上肢血压比右上肢低30到40 mmHg，和国内外相同研究报道基本一致[5]。出院后6 个月进行CTA复查，17例显示破口完全被封闭，未出现支架移位、内漏等情况，近期临床效果理想。
在胸主动脉瘤的覆膜支架封闭左锁骨下动脉治疗中要做好这几点：（1）在术前如了解到主动脉夹层或假性动脉瘤破口和左锁骨下动脉间的距离在1.5 cm以下时，需要进行颈动脉、椎动脉等循环的观察及评价。如无异常，那么可应用支架进行左锁骨下动脉封闭。否则要应用带左锁骨下动脉分支支架[6]。（2）术前应对破口所在位置及动脉瘤近心端主动脉内径等情况有明确掌握，以选用最为合适的覆膜支架，是有效预防和避免术后支架发生移位、内漏等关键，选用的支架口径需要大于胸主动脉瘤近端正常主动脉最大直径的15%到20%。（3）术前还需要特别明确左锁骨下动脉和左颈总动脉间的距离，以免术中封闭左颈总动脉[7]。（4）术中要特别注意支架远端不超过第7胸椎，以免肋间动脉严重受压后出现截瘫，本研究中的22例患者未出现该情况。（5）术后应密切监测患者的血压，以右上肢或股动脉血压为准。术后还应特别观察患者的桡动脉搏动、左上肢皮温及活动等情况。（6）应积极做好瘤体破裂转为开胸血管重建术的准备，同时还应积极做好如术后出现神经系统或上肢缺血症状时，再次植入支架等准备。
综上所述，在妥善做好术前准备基础上，采取覆膜支架封闭左锁骨下动脉治疗胸主动脉瘤的早期临床效果结较为理想，但是远期临床效果有待深入研究和探讨。
参考文献
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[5]周中新，黄继江，武维衡等.腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层的临床分析[J].中华全科医学.2010，20（07）:287-288
[6]刘建平，何元军，张永恒等.覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层的临床分析[J].中国医药指南.2013，9（8）：262-263
[7]Holt PJ, Johnson C, Hinchliffe RJ, et al. Outcomes of the endovascular management of aortic arch aneurysm: implications for management of the left subclavian artery.J Vasc Surg.2010，51: 1329-1338.
论文作者:贺宝臣
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
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