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摘要：重症胰腺胰腺炎是一种急危重症消化系统疾病，研究证明肠内营养在其治疗中起到了重要作用，但营养时机一直存在争议，本文就肠内营养时机的现状及进展作一综述。
关键词：重症急性胰腺炎；肠内营养时机；研究进展
Research progress of enteral nutrition in severe acute pancreatitis
Zao Chunhua.
【Abstract】Severe pancreatitis is a kind of acute and severe digestive system disease.Studies have proved that enteral nutrition plays an important role in its treatment，but the timing of nutrition has always been controversial.This paper reviews the status and progress of enteral nutrition timing.
【Key words】 Severe pancreatitis pancreas；Timing of enteral nutrition；The research progress
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎（AP）的一种危重类型，其定义为AP伴器官功能衰竭持续时间大于48小时，占AP 的10%-20%，其病情进展快、并发症多，死亡率高[1]，病死率可达30%-50%[2]。而且SAP在发展过程中会引起机体发生超高的代谢反应，导致机体内环境紊乱，出现严重的营养不良，使机体免疫功能下降，易于发生感染，故SAP患者的营养支持至关重要[3]。有研究指出合理的营养支持可以改善SAP患者的生存率[4]。营养方式主要分为肠内营养（Enteral nutrition，EN）和肠外营养（Parenteral nutrition，PN），肠内营养通过经口进食或使用营养管将营养物质输送至肠道，使营养物质与肠粘膜直接接触，有利于促进肠粘膜的恢复，防止肠道细菌移位，减少肠道感染的发生，改善SAP患者的预后，减轻患者的经济负担，肠内营养在SAP患者治疗中起到了关键作用[5]。本文就肠内营养营养时机的研究现状及进展作一综述：
1.关于入院后24小时内给予EN
有研究[6]表明，与传统肠外营养相比，尽早实施肠内营养能带来更多益处。张东升等[7]的研究指出，通过对比SAP患者入院后24h内及48h后实施肠内营养，观察相关临床指标证实了在SAP患者入院后24h内启动肠内营养安全可靠，能很好的为SAP患者提供充足的营养物质，帮助肠粘膜修复，增强机体的免疫力，降低并发症发生率，减轻患者的经济负担。而且有多个荟萃分析表明了24小时内进行肠内营养的安全有效性。如在一项包含了727例AP患者的荟萃分析研究中，通过对比早期肠内营养（Early enteral nutrition，EEN）与延迟肠内营养（Delayed enteral nutrition，DEN）和全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）在死亡风险，感染并发症发生率、胰腺感染及不良反应发生率的异同，说明了对于SAP患者在入院24h内实施EN安全可靠，并能降低感染并发症发生率及多器官功能衰竭发生率，从而降低死亡率[8]。在另一项荟萃分析中，笔者检索了5个数据库12个随机对照研究[9]，发现对SAP患者EEN（24h内）较DEN（24-72h之间）在降低胰腺感染风险、死亡率、多器官功能衰竭、高血糖及导管相关并发症发生率方面有显著优越性，且在降低死亡率方面显著性更高。欧洲肠内肠外营养学会也推荐入院后24小时内开始肠内营养[10]。但Reignier J等人[11]的研究却未得到相同的结果，其在危重疾病早期机体处于休克状态，血流动力学不稳定，实施EEN并没有降低患者感染并发症的发生率和死亡率，相反的其并发症发生率则明显升高。且一项多中心的RCT[12]指出：在危重症疾病早期，24h内进行EN可能导致肠道的再灌注损伤，并可出现呕吐、腹胀等肠道不耐受症状，甚至可出现吸入性肺炎等并发症，并可加重肠道负荷，导致热卡摄入不足，不能满足机体营养需求。综合分析后指出，在密切监测肠道耐受能力的前提下，在休克早期仍可实施肠内营养。因此，笔者认为因SAP为危重症疾病的一种，对其入院后24h内是否能进行肠内营养仍需较多的循证医学证据。但如患者能耐受，则可以尽早开始实施肠内营养。
2.关于入院后48小时内给予EN
因患者胃肠道存在一定的功能是进行EN的先决条件，故我国大多数学者多主张入院后24-72h内进行肠内营养。杨尚柱等[4]的一项Meta分析指出：SAP患者入院后48h内给予EN，其SAP感染、多器官功能障碍发生率、死亡率，P值均＜0.01，差异有统计学意义，故该分析认为：SAP患者入院后48小时内给予EN无明显不良反应，且疗效确切，能降低感染并发症、多器官功能障碍发生率及死亡率。武兴茂等人[13]进行的研究也证实了这一观点，其对1092名SAP患者根据给予EN的初始时间分为EEN组（48h内）和DEN组（48h后）。结果显示：脓毒血症发生率为21％vs81％，需外科手术干预率为15%vs79%，死亡率为38%vs68%，且研究表明，48小时内是最佳开始EN时机。而冯萍等人[14]的研究并未证实早期肠内营养能降低SAP患者的死亡率，其研究探讨了EEN及DEN在急性胰腺炎中的获益，得出结论：早期肠内营养能减轻重症急性胰腺炎患者的全身反应综合征，降低多器官功能衰竭的发生率，但不能降低患者的死亡率。国外也有临床试验证实了上述的研究结果。Sun J等人[15]的研究也指出对SAP患者入院后48h内实施EN不会加重高腹压综合征，且腹腔压力（Intra-abdominal pressure，IAP）<15 mmHg的患者早期实施肠内营养较合适，会减轻SAP的严重程度及改善临床结局，但不会降低死亡率。意大利重症急性胰腺炎共识指南[16]中也推荐待SAP患者血流动力学恢复稳定后，应尽快在入院24-48小时开始肠内营养（证据级别1a，推荐等级为A级）。中国急性胰腺炎诊治指南[17]及日本2015年的指南[18]中均推荐在48小时内实施肠内营养。然而也有研究表明EEN（入院后48h内）较DEN（入院后48h后）而言并没有明显的优越性，两者在缩短住院时间方面及发生不良事件风险方面并没有统计学差异[19]。
3.关于入院后72小时内给予EN
对于早期肠内营养的具体时间目前仍没有统一定论，金梦等[20]将135例MSAP和SAP患者纳入了研究，通过对入院后24h内、24h-48h内、48-72h三个时间段实施肠内营养后各项指标进行对比，结果发现3组指标并无明显统计学差异（P＞0.05），三个时间段内实施肠内营养的患者获益均无显著差异，因此，笔者将早期肠内营养定义为入院后3天内实施肠内营养。该实验通过ROC曲线分析，找到了肠内营养最佳启动时机为入院后第3天，通过Logistic回归分析，得出患者3天内实施EN可降低局部及全身感染的风险。总之，早期实施EN可降低感染并发症发生率，改善AP患者的营养状况，且机体具有良好的耐受性。
4.关于入院72小时以后给予EN
对于SAP患者入院后72h后给予EN，很多研究都证实其对SAP患者获益较少。周思行[21]对33例SAP患者进行了一项RCT研究，并将其分成了EEN组（72h内）和DEN组（第6d），通过观察相关指标发现，发病15天内，DEN组CRP的下降水平较EEN组更慢。DEN组感染并发症发生率高于EEN组，DEN组在改善机体免疫力方面效果不如EEN组显著，但两组MODS发生率及死亡率方面无明显差异。一项随机对照研究[22]也证实了上述观点，该研究将60例SAP患者随机分成了EEN组（48h内）和DEN组（8天后）。肠内营养实施第7天观察两组患者的免疫指标，结果发现EEN组的CD4 T淋巴细胞百分比，CD4 / CD8比率和CRP水平显著低于DEN组，IgG和人类白细胞抗原-DR水平表达明显高于DEN组，两组患者间CD8 T淋巴细胞百分比、IgM和IgA水平则没有明显差异。而且EEN组患者MODS、SIRS、感染并发症发生率及ICU住院时间均显著低于DEN组。但两组患者之间的死亡率并没有差异。表明EEN可调节SAP患者的早期免疫反应，改善患者的临床结局，但对患者死亡率则无明显影响。胡华斌及杨峰的研究[23]也指出延迟肠内营养（大于72h）对SAP患者的肠源性感染、身体恢复情况及预后影响均不如早期肠内营养显著。
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SAP是严重威胁人类健康的消化系统疾病之一，目前虽然SAP的治疗取得了一定进展，肠内营养的应用降低了SAP患者并发症的发生率，缩短了患者的住院时间，节约了医疗资源[20]，但肠内营养的时机目前仍无统一的定论，且对早期的“定义”亦无统一界定，因此，对SAP患者应行个体化营养治疗，不能过分限制EN开始的时间，而是应该根据患者的胃肠耐受情况、血流动力学恢复情况来决定患者的营养时机，目前仍需要大样本，多中心的研究来进一步寻找循证医学证据确定最佳的肠内营养时机，而可以肯定的是EN对SAP的治疗有广阔的临床应用情景。
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论文作者:早春花
论文发表刊物:《健康世界》2018年20期
论文发表时间:2018/11/27
标签：营养论文; 患者论文; 胰腺炎论文; 发生率论文; 并发症论文; 死亡率论文; 重症论文; 《健康世界》2018年20期论文;