关键词：阴道分娩；产后出血；预见性护理
产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml的一种病理表现，是分娩期最常见最严重的并发症之一，发生率约为2％～3％。近年来，因高龄产妇、瘢痕子宫比重上升，PPH发生率呈上升趋势[1]。PPH危害极大，轻则延长产妇住院时间、增加医疗负担，重则可继发产褥期感染、失血性休克甚至可致死亡，部分患者不得不
切除子宫治疗，生命质量严重受损，PPH已成为当前孕产妇死亡主要原因，约1/2孕产妇死亡伴有PPH，约25％的孕产妇死亡由PPH直接引起，PPH死亡率高达0.2～0.5％。产后出血一直是产科研究重点，其发生影响因素较多，临床上常通过合理应用剖宫产术、预防性应用宫缩素等药物预防PPH，但仍有部分患者转变为难治性产后出血(intractable postparturn hemorrhage，IPPH)，研究显示约80％的产后出血是可以避免的，提示常规预测策略仍有巨大的改善空间。近年来，随着居民健康意识的提高，有越来越多的孕产妇选择阴道分娩生产，其中不乏有瘢痕子宫等产后出血高危指征产妇，有必要进一步提升阴道分娩护理服务质量水平[2]。某院将预见性护理应用于阴道分娩护理之中，取得一定成效，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
以2017年6月～2019年6月间在我院产科收治的孕产妇作为研究对象。纳入标准[3]：①符合阴道分娩指征，无绝对的剖宫产术指征；②知情同意。共纳入孕产妇417例，年龄18～42岁、平均(26.4±1.0)岁，孕周38+3～39+6周，平均(39.0±0.5)周。瘢痕妊娠14例，双胎27例，前置胎盘17例。经产118例，产次0-3次、平均(1.5±0.7)次，孕次0-6次，平均(1.9±0.8)次，不良孕产史0.3次、平均(0.5±0.5)，合并生殖道感染79例。均为自然受孕，非人工受孕。预产期前1-3日入院，平均(1.7±0.6)日。据入院顺序，将产妇分为对照组(n=209)、观察组(n=208)，两组孕产妇年龄、孕周、高危妊娠指征、孕产次等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1对照组
围绕保障安全分娩开展临床护理活动，入院时完善检查，据登记的档案，复查，诊断急慢性病、妊娠合并症，评估产力，筛查剖宫产术指征。落实产程监护：①第一产程特别监护宫缩、胎心音，密切观察产程，每隔一段时间行肛检评估宫口成熟度，合理应用催产素、宫颈球囊扩张；②第二产程，合理指导产妇分配体力，合理应用助产术，尽可能减少医源性操作；分娩后立即注射宫缩素预防产后出血；③第三产程：查看胎盘、产道情况。产后预防护理：①督促排空膀胱，预防尿潴留；②鼓励早吸乳，促乳头放射刺激宫缩；⑧安排早期康复训练，排出恶露；④给予清淡饮食补充体能；⑤落实母婴同室、抚触等早接触干预，激发母性。
1.2.2观察组
在对照组基础上进行预见性护理，研究小组护士进行有关于产后护理防治预见性护理培训，主要内容如下。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
(1)识别高危风险因素：①宫缩乏力，主要包括全身虚弱、合并慢性病、精神紧张，使用镇定剂、麻醉剂、宫缩抑制剂，产程异常，子痫前期等；②胎盘因素：多产次，不良孕产史，胎盘异常；③软产道损伤；④凝血功能障碍。
(2)预见性控制风险因素：①全程识别高危风险因素，针对可以预见性的风险，提高风险管理水平，充分考虑可能得出血、严重程度复杂性，做好学科合作、协调，做好应急准备，从最严重的结果出发；②控制可以控制的危险因素：分娩前筛查营养不良，并进行纠正，将血红蛋白提高至12g左右；积极控制疼痛，维持产妇良好的情绪状态，以保障垂体后叶缩宫素量分泌；产程中适时静脉应用葡萄糖酸钙；合理应用阴道助产、缩宫素引产，做好滴速调节、产道准备，缩短胎先露时间；做好会阴暴露，在胎儿受、头复合先露时，第一时间通知经验丰富的助产士赶至产房处理；在处理早产、低体重胎儿时，慎用臀牵引助产；连续缝合阴道粘膜时，若伴有明显额肛门坠胀，需拉紧缝线；若会阴部有瘢痕，或需要助产时，需选择正确的牵引方向、速度，避免扩张会阴、阴道困难。
(3)准确处理：①准确评估产后出血，放宽评估时间限，坚持产后6h观察，2h内停留在待产区域，全程监护；②以监护仪监护高风险人群，特别关注会阴伤口、子宫底高度不足者；③对于高风险者，产后保留静脉通道，以及时处理产后出血；④及时发现、处理宫颈裂伤；⑤及早发现肛门坠胀、伤口疼痛、排尿困难、会阴部蓝紫色浸血等异常情况，注重获取患者主诉：⑥若有宫缩乏力表现，除用药外，配合徒手按压，持续1—4h以上。
1.3观察指标
产后2h出血量、达到产后出血标准例。
1.4统计学处理
数据资料以ExcEL录入，转sPss26.0软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以数(n)与率(％)表示，组间比较采用检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
对照组，产后2h出血量(250±50)ml、产后出血率8例，高于观察组(178±58)ml、1例，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
近年来，高危孕产妇阴道分娩患者不断增多，瘢痕子宫、高龄孕产妇阴道试产意愿越来越强，如何降低阴道分娩风险值得产科医学工作者深入研究。产后出血是威胁孕产妇、围生儿生命健康的重要因素[4]。研究发现，阴道分娩产后出血主要原因可分为四大类，即宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍，每大类因素又可细分为许多小的高危因素[5]。
预见性护理的主要目的在于识别、筛查高危因素，积极控制不可预防因素，积极消除可预防因素。可预防因素主要包括精神紧张、营养不良、过多的使用干扰药物、产程延长等，这些因素多与宫缩乏力有关，会阴裂伤、水肿等与软产道损伤有关。此外，第三产程处理不当、死胎滞留时间过长也是可预防因素，这些因素可能引起凝血功能障碍，引起产后出血：不可控制因素主要包括合并慢性病、急产、子痫前期、子宫发育异常、子宫壁损伤、胎盘异常、软产道瘢痕、胎位不正、遗传性血液系统疾病、肝脏疾病等，需做好产前检查，积极控制合并症、并发症，针对高危产妇做好监护，同时做好应急处置准备。
参考文献：
[1]龚小玲.产后出血的护理进展[J].临床合理用药，2013，6(1)：179-180
[2]孙丽洲，杨娜娜，刘丽萍阴道分娩及剖宫产产后出血预警及防范[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30(4)：259—263．
[3]韦瑞敏，陈恒．3985例足月阴道分娩产妇会阴裂伤状况的探讨[J].中国妇幼保健，2015，27(6)：817—819．
[4]李振荣．产后出血的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2015，27(36)：5-6．
[5]李力，俞丽丽.阴道分娩产后出血原因识别及防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，28(2)：115-117．
论文作者:田锦
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/25
标签：产后论文; 阴道论文; 预见性论文; 因素论文; 产妇论文; 产道论文; 瘢痕论文; 《总装备部医学学报》2019年第09期论文;