杨华祥 陆良县人民医院 云南陆良 655600
【关键词】藿香正气汤；等四汤各自加味；化裁；临床妙用
笔者在25年来的临症中，藿香正气散汤剂型（简称藿香正气汤）；小柴胡汤；败毒散汤剂型（简称败毒汤）；四君子汤等四汤各自加味化裁临床妙用施治，疗效较佳，现阐述如下，望同仁参考，予与丰富、完善。
临床用方用药资料
1、藿香正气汤《大平惠民和剂局方》化裁基础方药物组成及剂量（成人除孕妇用药用量），藿香20g，苏叶15g 白芷15g，大腹皮15g，苍术15g，厚朴15g，陈皮15g，茯苓30g，法半夏12 g，甘草10g，桔梗15g，生姜10g，大枣30g。功用：解表化湿，理气和中。主治：外感风寒，内伤湿滞。湿浊吐泻，发热恶寒，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，舌苔白腻，脉滑，或浮，或紧，以及水土不服等。方解：方中藿香偏重，以及既能辛散风寒，又能芳香化浊，且兼升清降浊，善治湿浊吐泻，配以苏叶、白芷辛香发散，助藿香外解风寒，兼可芳化湿浊，半夏、陈皮燥湿和胃，降逆止呕；白术，茯苓健脾运湿，和中止泻；厚朴、大腹皮行气化湿，畅中除满；桔梗宣肺利膈，既利于解表，又益于化湿；生姜、大枣、甘草调和脾胃，且和药性，诸药相伍，使风寒外散，湿浊内化，清升浊降，气机通畅，诸症自愈。
1.1针对外感风寒，气滞腰痛，疼痛呈腰带束系状，腰部板直，弯腰活动受限，甚者下引腰膝，基础方加杜仲15g 固肾；加牛膝15g 独活15g 引药归肾下行肢节入膝，坚强腰 肢关节，以助下半身药力；加砂仁10g 芳香化湿，理气健胃；车前子通肾府，焦山楂15g 活血消食。
1.2针对外感寒邪，肾有结石，结石所在位置有所移动，腰痛剧烈，若有部分结石阻于尿路上造成肾积水，除疼痛不减外，还可引起恶心呕吐。一般肾结石的大小要求小于个体患者B超提示的输尿管的内径，方可用药施治，结石的大小大于内径，须结合碎石机或外科手术参与治疗。基础方加八正散化裁汤利水通淋；加金钱草30g，猪鬃草10g，鸡内金20g，猫须草15g 化石利尿；加香附15g舒张尿路内径，加益母草15g收缩尿路内径，一舒一缩，有利排石；尿黄，尿血加石韦15g，琥珀15g等。
1.3 针对外感寒邪，内郁气滞，吐后不大便，腹部气胀如鼓似肠梗阻早期，基础方加参苓白术散化裁汤健脾渗湿，和胃降逆，吐止便排，腹胀解除。
1.4针对外感风寒，上吐下泻，恶寒，腹部疼痛喜按，基础方加痛泻要方化裁汤补脾泻肝。
2小柴胡汤《伤寒论》，化裁基础方药物组成与剂量（为成人剂量）：柴胡15g，法半夏15g，大枣20g，黄芩15g，人参用党参15g替代，生姜10g。功用：和解少阳。主治：（1）伤寒少阳证。往来寒热，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。（2）妇人伤寒，热入血室，以及疟疾，黄疸与内伤杂病而见少阳证者。方解：本方之柴胡为少阳专药，轻清升散，疏邪透表故为君药。黄芩苦寒，善清少阳相火，故为臣药，配合柴胡，一散一清，共解少阳之邪，半夏和胃降逆，散结消痞，为佐药，为助君臣药攻邪之用。党参、甘草为佐，生姜、大枣为使，益胃气，生津液，和营卫，既扶正以助祛邪，又实里而防邪入。如此配合，以祛邪为主，兼顾正气，以少阳为主，兼和胃气。
2.1寒热往来，寒热交作的妇女更年期综合征。化裁基础方加虎杖15g，板蓝根20g 针对咽痛、咽干，夜间口苦，颈部胀满不适；加平胃散化裁，燥湿运脾，行气和胃；后头痛，颈部不适加蔓荆子15g，葛根20g；口苦甚加茵陈12g，金铃子散化裁；前额头痛加白芷15g，川芎15g；腹胀纳差加草豆蔻15g，木香12g，砂仁10g；腹痛喜按加藿香15g。
2.2针对外感风寒，咽干，声音嘶哑。化裁基础方加葛根30g 生津止渴，解肌、利咽喉，解出声音嘶哑。
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3、败毒汤《小儿药证直诀》，化裁基础方药物组成（成人除孕妇用药用量）：柴胡15g，前胡15g，甘草10g，川芎15g，茯苓30g，独活15g，羌活15g，枳壳15g，桔梗15g，人参用党参15g代替，生姜10g，薄荷10g。功用：发汗解表，散风祛湿。主治：感冒风寒湿邪。憎寒壮热，头项强痛，肢体酸痛。无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，舌苔白腻，脉浮濡，或浮数而重取无力。方解：方中羌活、独活并以为君，辛温发散，通治一身上下之风寒湿邪。川芎行血祛风；柴胡辛散解肌，并为臣药，助羌活、独活祛外邪，止疼痛。枳壳降气，桔梗开肺，前胡祛痰，茯苓渗湿，并为佐药，利肺气，除痰湿，止咳嗽。甘草调和诸药。兼以益气和中；生姜、薄荷，发散风寒，皆是佐使之品。配以小量党参补气，使正气足则鼓邪外出，一汗而风寒湿皆去，亦是佐药之义。
3.1风寒湿邪咽痛。化裁基础方加荆芥15g、防风15g 散风解表；加玄参15g，麦冬15g，生地30g 利咽、生津止渴；加淡竹叶12g，马勃15g，青黛12g 清咽解毒，消肿。
3.2风寒湿邪，颈部淋巴结肿大。化裁基础方加浙贝15g，夏枯草15g，猫爪草10g 散结止咳，尤甚者加炮穿山甲12g，皂角刺15g；颈部胀满疼痛加虎杖15g，葛根20g，板蓝根20g等。
3.3风寒湿毒浊邪，蛇尾疮作。化裁基础方加紫草12g，青黛12g 清热解毒；加白芷15g，全蝎10g，蜈蚣3条，天麻20g 祛风、止痛，止痒。
4、四君子汤《太平惠民和剂局方》化裁基础方药物组成与剂量（为小儿剂量）：人参用党参15g替代，茯苓6g，白术5g，炙甘草5g。功用：益气健脾。主治：脾胃气虚。症见：面色萎白，语声低微，四肢无力，食少或便溏，舌质淡白，脉细缓。方解：方中以党参为君，甘温大补元气，健脾养胃。以白术为臣，苦温健脾燥湿。佐以茯苓，甘淡渗湿健脾；苓、术合用，健脾除湿之功更强。促其运化。使用炙甘草，甘温调中。全方配合，奏益气健脾之功。
4.1小儿脾胃气虚，经常感冒。化裁基础主合参苓白术散汤剂型化裁，健脾渗湿和胃，加荆芥6g 、防风6g，清香御外邪；加焦山楂6g，草蔻仁5g，太子参6g，伸筋草6g 开胃，以达纳食知味，增强体质，抗击感冒。
4.2小儿脾胃虚弱，消化不良。在4.1方中加炒鸡内金5g，炒麦芽6g，炒谷芽6g 增加消化功能，摄纳、排泄、吸收功能正常，健康成长。
处方用药体会：
藿香正气汤等四汤各自加味化裁临床妙用，取得较好的临床效果。面对众多的患者，为了满足部分患者的需求，可用已有的中成药配伍使用，如藿香正气颗粒和参苓健脾颗粒配伍使用；葛根泡水或煎水兑入小柴胡颗粒；治疗上述的适应症，方便有效。
藿香正气汤证，是治湿浊吐泻之常用方。其证乃外感风寒，内伤湿滞，清浊不分，或吐或泻。外感风寒，卫阳被郁，则恶寒发热，头痛；湿浊内阻，气机不畅，则胸膈满闷，脘腹疼痛；湿滞肠胃，清气不升，浊气不降，发为吐泻，舌苔白腻，为湿郁之象，治宜外散风寒内化湿浊，兼以和中理气之法。
小柴胡汤为和解少阳之主方。少阳为三阳之枢，一旦邪犯少阳，徘徊于半表半里之间，外与阳争而寒，内与阴争为热，故寒热往来。少阳经脉，络肝属胆，故邪在少阳，经气不利，少阳相火郁而为热，所以口苦、咽干，目眩而胸胁苦满。胆热犯胃，胃失和降，故见心烦喜呕，不欲饮食，舌苔薄白，是邪尚未入里化热之征，脉弦是少阳经气郁而不得疏泄之故。少阳病，邪在半表半里之间，未有定处，往来无常，似风邪走散，全身不适，故其见证多少不一，所以《伤寒论》第101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。然而，总以寒热往来，苔白脉弦为主。小柴胡汤组方，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，见《伤寒论》。更年期综合症与患者的个体化差异，表现症状各异。但症状表现呈一阵一阵的阵作性为其共同特点。
败毒汤证为虚人而感风寒湿邪，邪正交争于肌腠之间，正虚不能祛邪外出，故憎寒壮热而无汗，头项强痛，肢体酸痛。风寒犯肺，肺气不宣，故鼻塞声重，咳嗽有痰；胸膈痞闷，舌苔白腻，脉浮而濡，正是风寒兼湿之证。所以治当益气解表，散寒祛湿。本主原为小儿而设，因小儿元气未充，故用小量党参，补其元气，正如《医方考》曰：“培其正气，败其邪毒，故曰败毒”。后世推广用于年老、产后、大病后尚未复元，以及素体虚弱而感风寒湿邪，见表寒证者，往往多效。风寒湿邪咽痛，悠稽缠绵，多为气虚之患者，正气不足，无力敌邪外出。风寒湿邪颈部淋巴结肿大，属中医的瘰疠串珠，痰核，也是病邪久悠、聚而成结，若加炮穿山甲，此味药，比较稀缺，须研细吞服，则药物利用率高，避免药物浪费。风寒湿毒浊邪型蛇尾疮，尤其使用全蝎、蜈蚣等虫类药，另有植物药天麻须要打细为末生吞服效佳。
四君子汤证为脾胃虚证，饮食劳倦损伤脾胃，则导致气血生化之源不足。吴崐说：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣。”（《医方考》）
论文作者:杨华祥
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/19
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