福建省泉州市安溪县医院脑外科 362400
摘要：脑干损伤机理，临床表现，治疗与护理
关键词：脑干损伤；暴力；意识障碍；生命体征变化；治疗与护理
脑干包括中脑、桥脑及延髓。上接间脑，下续脊髓，后接小脑上、中、下脚与小脑连接。
暴力作用于头部造成的原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2－5%，在重型颅脑损伤中约占10－20%。脑干内除有颅神经核、躯体的感觉和运动传导束通过外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢。故其致残率和死亡率高。
一般造成原发性脑干损伤的暴力常较重，因此，很少见脑干的单独损伤，而是与脑挫伤同时存在，故伤情也较一般脑挫伤严重。如原发脑干损伤伴有颅内血肿，脑挫裂伤脑水肿或弥漫性脑肿胀产生小脑幕切迹疝时，即在原发性脑干损伤的基础上又增加了继发性脑干损伤，如处理迟延，将导致脑干的缺血性坏死，后果极为严重。
1、损伤机理
暴力造成的脑干损伤可分为暴力直接作用和间接作用两种：
（1）暴力直接作用有：
a.头部直接受冲击后，脑在颅腔内运动，脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕骨大孔缘相撞击而致伤，枕部着力时原发性脑干损伤发生率较高，前额部、顶部和颞部着力时发生率较低。脑干损伤的部位以中脑被盖部损伤多见，其次是桥脑和延髓被盖部。
b.着力时颅内压突然增高，向压力较低的椎管内分散时，较大的压力集中在脑干而致伤，或侧脑室内脑室液瞬间移向导水管和第四脑室致脑干受冲击。
c.经斜坡、蝶骨或枕骨大孔处的颅底骨折的直接损伤。
（2）间接暴力引起的有：
a.臀骨或两足着地的坠落伤，外力借脊柱传达到枕骨大孔，围绕枕骨大孔的骨折所造成的延髓损伤。
b.暴力冲撞腰背部，头部先过伸而后又过屈的挥鞭样运动，导致延髓和脊髓交界处的损伤。
2、临床表现
（1） 意识障碍：
格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：临床较常用，GCS对伤者的睁眼（反映脑干激活系统的活跃程度）、言语（反映大脑网状结构系统功能和高级综合能力）、运动（反映大脑皮质的功能状态）三方面所得总分表示意识障碍程度。最高分为15分，表示意识清楚；12－14分为轻度；9－11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重（表2）。护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫框上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。
原发脑干损伤病人，伤后立即昏迷，昏迷为持续性，时间较长。脑干损伤意识障碍的恢复比较缓慢，意识障碍恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受伤严重时，病人可长期呈植物生存状态，病人没有明显的意识活动，可仅存在一些咳嗽、打哈欠、吞咽、瞬目等原始动作。
（2）瞳孔和眼球运动变化：眼球运动和瞳孔调节主要由脑干的动眼、滑车和外展神经核、以及内侧纵束、交感神经来管理。瞳孔和眼球运动的变化，在脑干损伤病人中比较常见，并可根据出现的症状确定脑干受损害的部位。
（3）去脑强直：是中脑损伤的表现，头部后仰，两右侧上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张状态。去脑强直表示伸肌收缩中枢失去了控制。
（4）交叉性瘫痪：为脑干一侧性损伤的表现，中脑一侧损伤时出现同侧动眼神经瘫和对侧上下肢瘫痪；桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪。
（5）生命体征变化：脑干内有呼吸中枢、心跳中枢和血管运动中枢，当脑干损伤时生命体征变化往往比较明显。
a.呼吸功能紊乱。脑干损伤常常在伤后立即出现呼吸节律的变化，即呼吸不规律。呼吸中枢分布于延髓、桥脑和中枢下端的网状结构，由吸气、呼气，长吸和呼吸调节中枢所组成。
b.心血管功能紊乱延髓内有心跳加速中枢、心跳抑制中枢、血管收缩中枢和血管舒张中枢。当延髓损伤严重时，表现为呼吸和心跳迅速停止，病人死亡。
c.体温变化。脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍所致。
（6）常见内脏症状：
a.消化道出血。为脑干损伤或病变的一种症状，由于胃或十二指肠粘膜糜烂或溃疡所致。
b.顽固性呃逆，其控制十分困难。
3、治疗与护理
（1）密切观察病情的变化，有监护病室应送入监护病室观察和治疗，在专科医生、护士和多项功能监测仪的监测下，可以早发现病情变化，并能在脑发生不可逆的损害前进行治疗，可以降低脑损伤病人的致废和死亡。
（2）当大脑皮层及脑干的网状结构受到过渡抑制时，即可出现昏迷，昏迷是中枢神经系统疾病的严重表现。昏迷病人可分为轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷三种，轻度昏迷者对外界刺激有反应，压迫眶上孔，表现痛苦表情或呻吟，可有躁动现象；中度昏迷者对外界刺激反应迟钝，有时对强刺激有反应；重度昏迷者对各种刺激均无反应，瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射消失。不论哪种程度的昏迷病人均不能表达自己的意愿或叙述病情，生活均不能自理，因此护士在护理此种病人时要有高度的责任心，耐心、细致、不怕脏、不怕累，全心全意为病人服务的思想。
a．妥善安置病人，根据病情采取适当的卧位，平卧时头转向一侧，避免呕吐物误入气管，血压低时应去枕平卧。
b．有假牙病人应取下，以防假牙脱落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬伤舌头。
c.保持呼吸道通畅。如有舌后坠时口腔可放置通气管，定时吸除口腔内分泌物。病人咳嗽、吞咽反射差，痰多不易吸除，应早行气管切开。
d.躁动的昏迷病人，要保护病人，加床挡或适当约束，防止坠床。
e.昏迷病人一切感觉低下，应用热水袋、冰袋时，防止烫伤、冻伤。
（3）预防肺炎、褥疮、泌尿系感染三大并发症。
（4）保护眼睛：长期昏迷病人有眼睑闭合不全者，应保持双眼部清洁，防止角膜干燥而致角膜溃疡，定时滴入眼药水，长期不能闭合双眼可暂时将上下眼睑缝合。
（5）去脑强直是脑干损伤的一个重要症状，除药物治疗，双上下肢要保持其功能位置，防止肢体强直。
（6）为了保持病人的营养，不能从口进食者，应由鼻胃管供给营养。
结论：脑干损伤其致残率和死亡率高，在专科医生、护士和多项功能监测仪的监测下，可以早发现病情变化，并能在脑发生不可逆的损害前进行治疗，可以降低脑损伤病人的致废和死亡。
参考文献：
[1]刘妍.《实用医学杂志-原发性脑干损伤 的护理体会》 2010，27（4）：346-347
[2]伍卉. 《中南医学科学杂志-原发性脑干损伤 的护理体会》2011，39（6）：716-718
论文作者:陈昭岚,刘海燕,林小梅
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/25
标签：脑干论文; 损伤论文; 中枢论文; 病人论文; 延髓论文; 原发性论文; 网状结构论文; 《健康世界》2016年第21期论文;