云南省开远市人民医院骨科 云南开远 661699
摘要：目的：探讨治疗重度腰椎滑脱的手术方法及临床疗效。 方法：对18例重度腰椎滑脱采用后路腰椎管减压，椎体复位，椎间cage植骨融合，椎弓根系统固定治疗，结果：6月—5年随访，平均随访24月，临床疗效：优14例 良4例。术后6—12月植骨均获骨性愈合，患者均无内固定松动，断裂。随访期间椎间隙高度维持良好，滑脱椎体复位无丢失。结论：重度腰椎滑脱症的治疗应做到减压充分，尽可能复位滑脱椎体，植骨满意，固定牢靠，这是保证临床疗效满意的关键。
关键词：重度腰椎滑脱；手术治疗；椎间植骨融合
重度腰椎滑脱是指滑脱移位大于50%按Meyerding分度，在Ⅲ度以上包括Ⅲ度、Ⅳ度和完全移位的Ⅴ度滑脱，滑脱的部位85%位于L5，其次L4，偶见L3等【1】其病史较长，滑脱明显，临床表现为神经根症状较重，大多需要手术治疗。但由于其特殊的病理解剖特点，如何消除症状，复位滑脱椎体，提高融合率，减少并发症的发生，在术中将面临着挑战，笔者自2008年2月——2016年10月，采用后路腰椎管减压，椎体提拉复位，椎间cage植骨融合、椎弓根钉系统固定治疗18例，现探讨其手术治疗及临床疗效，旨在提高治疗效果，减少并发症。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组18例，男8例女10例，年龄34—68岁，平均56岁，病程2年—10年，平均3.8年所有病例均较明显的下腰部疼痛和双下肢放射痛，其中间歇性破行14例，双下肢麻木8例，伸肌肌力减弱6例，直腿抬高试验阳性10例。所有病例均非手术治疗无效，要求手术治疗。
1.2影像检查
全部病例均摄腰正侧位、双斜位，过屈过伸位x线以及CT或MRI检查。本次均伴峡部裂，其中L4滑脱10例。L5滑脱8例。滑脱 Meyerding分类，Ⅲ度12例，Ⅳ度6例，滑脱椎体的下缘间隙明显狭窄，关节突周围大量骨质增生，腰骶角及骶骨后缘与L5前缘之间夹角不同程度的增大（15-40°）。MRI显示滑脱节段的马尾神经受压严重。
1.3手术方法
患者取俯卧位，所有患者均行全麻插管。取后正中切口显露滑脱节段上下椎板，两侧小关节突及横突。在c臂影像增强器监视下于滑脱及下椎体的双侧椎弓根上植入椎弓根螺钉，其中滑脱椎体椎弓根钉尽可能较深置入，复位时利用杠杆原理增强提拉效果。术中所选用器械为国产威高长尾螺钉。行全椎板切除术同时行小关节突部分或全部切除，清除峡部瘢痕组织，扩大狭窄的侧隐窗和神经根管。彻底切除可能阻拦复位的骨赘和增生瘢痕组织。然后安装左右连接棒通过长尾钉帽锁紧钉帽及使病椎提拉复位c臂透视监测滑脱复位情况。大多数病例滑脱已基本复位。最后彻底清除变性的椎间盘组织，完全刮除上、下椎体的软骨终板，植入大小合适的椎间融合器，可将减压剩余的骨屑行横突间椎骨融合，创口冲洗，放置引流管后分层缝合关闭切口。
1.4 术后护理
术后48小时拔除引流管，术后3天复查X片了解滑脱复位及固定情况，术后2—3周佩戴腰带下地行走，术后5个月内禁止弯腰及扭转活动。
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2.结果
本组18例术后1周复查X片，见腰椎滑脱基本复位，无感染等严重并发症，所有病人原有症状均获得不同程度改善。本组随访6月—5年，平均随访24个月。随访中X线片显示椎间椎骨融合良好，复位无丢失，螺钉无折断。病人情况稳定，治疗结果满意。
3.讨论
3.1 腰椎滑脱的病理机制
腰椎滑脱后整个椎管的矢状径减小，椎管及神经根管狭窄，压迫神经造成疼痛，其疼痛原因为：（1）机械性不稳定（2）神经根刺激症状。腰椎滑脱由于不稳定。峡部可生大量骨坠及疤痕组织，且随着椎体的向前滑脱，神经根则进一步受压。神经根被拉向前时，前面纤维环及下一椎体，后面受峡部断裂区的纤维软组织及椎弓缺损区两端的骨性增生的共同作用形成了所谓的“钳夹”引起腰背痛和神经根性痛。
3.2减压和复位的要点
以往的手术减压是切除松动的椎弓并同时将缺损区的纤维软骨组织切除，但常忽视了峡部周围大量的瘢痕组织及骨赘。术中应彻底清除阻挡椎体复位的疤痕组织及上下关节及峡部周围大量的骨赘，许多学家认为只有进行解剖复位才能解除狭窄，重建脊柱的正常序列和恢复其基本生理功能，故复位是治疗腰椎滑脱症的基础【2】。滑脱椎体的解剖复位应被认为治疗腰椎滑脱症的常规目标。滑脱椎体复位及融合不仅能恢复脊柱的正常生理弯曲，维持正常的脊柱生理力学机制，同时可防治滑脱进一步加重，对神经根也起到减压作用。
术中在彻底减压基础上，再利用钉棒“杠杆”原理作用基本上可达到滑脱椎体的解剖复位。
3.3 术后患者疼痛的病因及预防
造成患者术前疼痛的原因主要是腰椎不稳及椎管，特别是神经根管的狭窄，故术中要做到对神经根管的彻底减压，另外不要过分强调恢复椎间隙高度，避过撑，因为腰椎滑脱时大多数椎间隙变窄，从狭部断裂处椎间孔发生的神经根相对短缩，而引起神经根症状；另外，由于滑脱后的台阶样改变而使下位的神经根行程变长，形成对神经根的牵拉，复位时如果 一味强调恢复椎间隙的正常高度就会使已经习惯于短缩的神经根再次受牵拉，而再次出现症状，因此复位时切忌过撑间隙，到接近正常椎间隙高度即可。
3.4 脊柱后路融合方式的选择
腰椎滑脱手术的最终目的是使滑脱节段 融合，横突间融合，由于椎骨床太小，而且处于张力带侧，容易导致融合失败，最终造成固定失效，滑脱复发加重，以及严重的腰痛，根据Dennis三柱理论，椎间融合技术最符合生理要求，稳定性最好，融合率高，但手术并发症较多，对手术要求高。
我们的经验是，椎板减压范围要大，切除椎间盘及软骨板时用神经拉钩牵开上、下位神经根及硬膜囊，置入cagew全过程应在直视下进行，避免铰刀或cage置入时滑动移位误伤神经根及硬膜囊。操作时每一步骤应注意放松神经组织以免牵拉过度或牵拉时间过长，而引起马尾神经或神经根的损伤。
参考文献：
[1]Flomanr，millgrarm MA，AshkenaziE，et al，Instrumen eed slip reduction and fusion for peinfac unsteable isthmic spondy cocisehesis inadults [J]spinat Disord Tech，2008，2[7]，477-483
[2]唐天驷、钱来忠、腰椎崩裂的滑脱症，中华骨科杂志，1997，17：5—7.
论文作者:马正福,孙飞,马恒
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/7/26
标签：腰椎论文; 神经论文; 椎体论文; 术后论文; 间隙论文; 组织论文; 症状论文; 《中国误诊学杂志》2018年第14期论文;