（内蒙古民族大学）
快速康复外科理念是由丹麦Kehlet教授首先提出的，目前已有20年的历史，其核心是减少患者的创伤与应激，减少住院时间，减少并发症，降低费用等。随着微创手术的发展，全麻患者的比例逐渐增长。传统麻醉方法不能够更好的维持血流动力学的稳定，容易造成麻醉过浅，发生术中体动，甚至术中知晓，不仅影响手术的进行，而且增加患者的应激反应，增加患者的住院时间及并发症，治疗费用等。而麻醉过深，造成呼吸、循环系统抑制，严重可以危及生命，且患者不宜苏醒，药物消耗量大。麻醉深度监测应用能够稳定血流动力学，减少麻醉药的用量，缩短拔管时间，提高麻醉质量，降低费用。本文对麻醉深度监测方法的原理，优缺点进行如下综述。
1、脑电双频指数
脑电双频指数（bispectral index，BIS）可以分析脑电信号，代表大脑皮层的抑制程度。自从1996年美国FDA批准第一台用于麻醉深度的监护仪（采用双频指数Aspect MS，美国）进入临床，目前BIS监测已广泛应用[1]。BIS监测器是反应信号处理脑电图的非侵入性装置，它们提供了在手术中，外伤或医学疾病中接受机械通气和镇静剂的患者镇静程度的指标。BIS指数的评分范围是从0到100，是脑电活动的度量，90至100分，与清醒状态相关，70?80分，有意识镇静，60?70分，深层镇静评分，全身麻醉40?60岁评分[2]。静脉全麻药中，以BIS为反馈信息的丙泊酚闭环靶控输注系统与人工开环控制比较，系统性能更优越，麻醉镇静深度更稳定、更理想[3]。氯胺酮麻醉时，BIS仅能反映麻醉深度的变化趋势，不可反应确切的麻醉深度[4]。在吸入性麻醉药中，脑电双频指数调控下的七氟烷吸入麻醉在小儿、老人的应用能使患者血流动力学平稳，自主恢复时间与拔管时间都比较快，值得推广应用[5 6]。
BIS的应用可以帮助麻醉医生掌握患者的麻醉深度并指导用药，BIS与镇静/醒觉评分（OAA/S）评分相比，敏感性更好。但是也有一定的局限性。例如，小儿脑处于发育期，1岁以下的儿童的麻醉效果存在争议，请慎用[7]。
2、熵指数
Shannon首先将熵的概念引入信息领域，用来描述信号的不规律性、复杂性和非预测性，信号越无规律性熵值越高。在清醒情况下，EEG信号活跃且不规律，随着麻醉深度的增加，EEG变化变小且逐渐有规律可寻。熵指数于2003年在临床推出，用于监测麻醉的深度。它有两个参数；快速反应熵（RE）和更稳定的状态熵（SE）。状态熵反应皮层活动。反应熵反应了额外的肌电图（EMG）活动，因此被认为是适合麻醉的间接测量，因为EMG活动可能由于强烈的伤害感受刺激和麻醉下降而增加。SE值在0~91波动，RE值在0~100波动，值为0时表示脑电活动完全抑制，值为91/100时表明患者完全清醒。两个参数的适当麻醉的推荐范围是40到60[8 9].
在全凭静脉麻醉中，有研究指出异丙酚+瑞芬太尼麻醉下，伤害性刺激可导致RE和SE不同程度的增高，RE/SE可作为全身麻醉患者伤害性刺激强度的反映指标[10]。在吸入麻醉中，熵指数能反映七氟醚和异氟醚苏醒期麻醉深度的变化，两者相关性良好[11]。与BIS相比，对于判断患者从有意识到无意的转变上，其熵指数要比双频谱指数更加灵敏，还可有效反映其爆发抑制，有利于监测麻醉过深，有临床推广价值[12]。熵指数及BIS用于小儿七氟烷麻醉深度监测均有一定效果，但熵指数监测效果更佳[13]。熵指数的监测也是有局限性的，对氯胺酮的影响，RE和SE在给氯胺酮后不降低反增高[14]。所以熵指数监测是否准确还有待研究。
3、听觉诱发电位（AEP）
随着麻醉药物的加深，听觉逐渐被抑制。AEP是指听觉在接受声音的刺激后，从耳蜗至各级产生的相应电活动。共3部分，11个波形，脑干听觉诱发电位，中潜伏期听觉诱发电位，长潜伏期听觉诱发电位。在全身麻醉期间，中潜伏期听觉诱发电位被广泛抑制，因此可用于评估麻醉深度。然而，AEP信号中的幅度和延迟的解释是耗时的。因此，已经开发了AAI，其用数值0~100表示意识的不同状态，30~40代表浅麻醉，低于30代表临床麻醉状态，低于10为深麻醉状态，AAI更能实时，准确的监测麻醉深度[15]。
国内研究指出，不同剂量地佐辛与丙泊酚静脉全身麻醉患者麻醉深度存在相关性，其在稳定血流动力学的同时增加丙泊酚静脉麻醉期间的BIS和AAI，从而影响对麻醉深度的判断[16]。AAI能反映靶控依托咪酯麻醉诱导期间麻醉深度的变化，但不能敏感地反映不同靶浓度依托咪酯的麻醉深度[17]。听觉诱发电位指数反馈控制七氟烷吸入麻醉，可使麻醉深度更适宜，有利于患者麻醉后苏醒，缩短拔管时间[18]。国外也有人指出，AAI可能是丙泊酚/芬太尼麻醉期间意识状态的一个更好的指标[19]。van Oud-Alblas H指出，AAI可监测儿童麻醉深度[20]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
4、其他麻醉深度监测
Narcotrend（NT）麻醉趋势是一种新的测量麻醉深度的脑电图指标[21]，由德国汉诺威（Han-nover）医科大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统，并可进行具体意识分类分级（Narcotrend Stage，NTS）[22]，将脑电图分为A（清醒）至F（脑电活动消失）6 个阶段15个级别（NTS），即A、B（0~2）、C（0~2）、D（0~2）、E（0~2）、F（0~1），并以100（清醒）至0（等电位）的伤害趋势指数（Narcotrend index，NI）同步显示。A 表示清醒状态，B 表示轻度镇静状态，C 表示深度镇静状态，D 表示常规普通麻醉状态，E 表示深度麻醉状态，F 阶段是过度麻醉（爆 发抑制）。适宜的麻醉深度应维持在D~E阶段.许楠研究Narcotrend监测在丙泊酚复合芬太尼全身麻醉苏醒期中的应用，得出Narcotred麻醉脑电意识深度监测系统能够比较敏感地反映麻醉状态的变化，有助于缩短患者恢复时间的结论[23]。NT优势是分级完善，电极片不受位置限制且普通电极片即可。但是NT易受电刀的干扰，造成测量的数据不准。目前麻醉深度监测方法有很多，应该多对比，找出最好的麻醉深度监测方法。
脑状态指数（CSI）是Danmeter公司在听觉诱发电位（AEP）基础上研发的监测麻醉（镇静）深度的指标，通过专用传感器每秒钟测量2 000次脑电活动（EEG），将数个脑电图的子参数αratio、βratio、（β-α）ratio以及BS%输入自适应神经模糊逻辑推论系统中进行运算，并用0-100之间的某一数字表示麻醉深度。CSI数值越小，镇静程度越高，数值越大，镇静程度越低。90-100时是清醒状态，80-90为嗜睡状态，60-80为轻度麻醉，40-60之间适合外科手术的麻醉深度范围。CSI与丙泊酚、七氟烷有良好的相关性[24 25]。俞增贵等研究指出CSI、NTI和丙泊酚Ce均能及时反映全麻苏醒期意识水平的变化[26]。
小结
全麻是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以控制和调节。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及各种反射逐渐恢复。而脑电直接反应中枢神经系统，因此监测脑电就能更好的掌握麻醉深度。现在各种麻醉深度监测的使用对稳定血流动力学，减少麻醉药的用量，缩短拔管时间，提高麻醉质量，降低费用很有意义。
参考文献
[1]张江超，续飞，郭向阳，李天佐. 脑电双频指数在麻醉中的应用[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（07）：661-664.
[2]Olson DM，，Chioffi SM，Macy GE，et al.Potential benefits of bispec-tral index monitoring in critical care.A case study[J]. Crit CareNurse . 2003Aug；23（4）：45-52.
[3]郑荃菁，杜小宜，陈虹宇，徐卉. BIS监测下丙泊酚闭环靶控输注用于胆胰手术麻醉的临床效果[J]. 临床麻醉学杂志，2017，33（06）：529-533.
[4]程宏霞，王晓冬，邱颐. 熵指数和脑电双频指数在学龄期儿童麻醉深度监测中的对比研究[J]. 内蒙古医学杂志，2016，48（01）：8-10.
[5]黄伯万，钟晓燕，蔡伟华. 脑电双频指数调控下的七氟烷吸入麻醉在心脏手术中的应用[J]. 中外医疗，2012，31（17）：43.
[6]林武万，陈科展，黄秋立. BIS监测下七氟烷对老年人围术期的影响[J]. 河南外科学杂志，2016，22（05）：55-57.
[7]Davidson A J，Huang G H，Rebmann C S .Performance of entropy and Bispectral Index as measures of anaesthesia effect in children of different ages[J].British Journal of Anaesthesia，2005，Vol.95（5）
[8]Bruhn J，Lehmann L，Heiko R?pcke H，Bouillon TW，Hoeft A. Shannon Entropy Applied to the Measurement of theElectroencephalographic Effects of Desflurane. Anesthesiology
2001；95：30?5.
[9]胡江，郭曲练. 熵指数在麻醉监测中的应用[J]. 实用医学杂志，2014，30（10）：1517-1518
[10]薛照静，权翔，赵晶，黄宇光. 熵指数用于评价全身麻醉患者伤害性刺激强度的可行性分析[J]. 中国医学科学院学报，2014，36（01）：68-72.
[11]宋晓丽，李天佐，李萍. 七氟醚与异氟醚苏醒期熵指数和听觉诱发电位指数的相关性[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（05）：424-426
[12]张永昌，李月鹏，张富杰，孟凡浩. 熵指数监测在全凭静脉麻醉诱导期中的应用价值[J]. 世界最新医学信息文摘，2016，16（82）：10-1
[13]刘岩，夏洪莲，薛剑锋，陈萌，韩继成. 脑电熵指数及双频谱指数用于小儿七氟烷麻醉深度监测评价[J]. 中国药业，2017，26（14）：17-19
[14]Vereecke HE，Vanluchene AL，Mortier EP，Everaert K，Struys MM.The effects of ketamine and rocuronium on the A-Line auditory evoked potential index，Bispectral Index，and spectral entropy monitor during steady state propofol and remifentanil anesthesia[J].Anesthesiology. 2006 Dec；105（6）：1122-34
[15]E. Urhonen，E. W. Jensen，J. Lun，Changes in rapidly extracted auditory evoked potentials during tracheal intubation[J] .First published：July 2000：44（6）：743-8.
[16]刘丽. 常见的阿片类药物对全身麻醉下脑电双频指数和听觉诱发电位指数的影响[D].天津医科大学，2014.
[17]林全阳，马保新，刘敏，郑青麒，梁坤辉，张进. 听觉诱发电位指数用于监测不同靶浓度依托咪酯诱导期间麻醉深度的评价[J]. 黑龙江医学，2014，38（03）：240-242.
[18]陈顺富，楼静芝，陈雷. 听觉诱发电位指数反馈控制七氟烷吸入麻醉的应用体会[J]. 海峡药学，2013，25（05）：240-24
论文作者:宝音
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/18
标签：深度论文; 指数论文; 双频论文; 听觉论文; 电位论文; 患者论文; 状态论文; 《航空军医》2017年第18期论文;