(四川省攀枝花市仁和区人民医院外一科 四川 攀枝花 617061)
【摘要】 目的：总结腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）的经验并探讨手术适应证。方法：总结分析195例LA的临床资料。结果：195例LA中急性单纯性阑尾炎27例，急性化脓性阑尾炎89例，黄体破裂出血1例，急性坏疽性阑尾炎38例，坏疽穿孔并急性弥漫性腹膜炎18例，回肠异物致穿孔1例，慢性阑尾炎19例，盲肠憩室2例。中转开腹5例，平均住院时间为4.5d。未发生切口感染、肠梗阻和肠粘连等常见的并发症。结论：行LA时通过对阑尾系膜以及残端进行妥善处理，并熟练掌握阑尾从腹腔移出的方法，可有效的避免术后戳孔感染，防止肠梗阻和肠粘连的产生。LA具有创伤小、恢复快、并发症少和住院时间短的优势，可作为治疗急性阑尾炎优先选择的手术方法。此术更适用于肥胖病人、老年人、幼儿、生育时期妇女以及未明诊断的腹膜炎病人。
【关键词】 腹腔镜；阑尾切除；阑尾炎
【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0234-02
急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症之首，以往通常采用开腹(open appendectomy,OA)手术方法治疗。如今，由于腹腔镜技术的成熟和完善，更多的医生倡导使用腹腔镜对急性和慢性阑尾炎进行治疗。与其相关的手术操作技术也基本形成常规，成为临床手术治疗阑尾炎的重要方法。我院自2012年7月至2015年7月开展腹腔镜手术以来，共为195例患者施行了LA，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组195例中男114例，女81例，5～82岁。急性单纯性阑尾炎27例，急性化脓性阑尾炎89例，黄体破裂出血1例，急性坏疽性阑尾炎38例，坏疽穿孔并急性弥漫性腹膜炎18例，回肠异物致穿孔1例，慢性阑尾炎19例，盲肠憩室2例。中转开腹5例。
1.2 手术方法
本组均用采用气管插管静脉复合麻醉。术前患者排尽小便，不需留置导尿管。采用三孔法。脐上缘做一长约10mm弧形切口，置气腹针注入C02气体建立人工气腹，压力为13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)；置入10mm Troca，放入腹腔镜，然后在腹腔镜指引下，左侧反麦氏点处置一10mm Trocar，耻骨联合与脐连线中点处置一5mm Trocar。此时患者取头低足高位，向左倾斜20，以使肠管和大网膜离开右下腹，充分暴露回盲部。探查腹腔，证实为阑尾炎，术者和助手立于患者左侧头部。沿结肠带找到阑尾，用分离钳对其周围粘连进行分离，也可通过小纱布块使阑尾根部暴露，用抓钳夹住阑尾的尖端并向上提拉，维持一定的张力，使用电凝钳对其进行分次电凝，或者电钩电凝以后再剪断阑尾系膜直至根部。用可吸收缝线在距盲肠约5mm与10mm处对阑尾进行套扎，根部双重结扎，在两套扎线中间对阑尾实施剪断。然后电灼残端，不做包埋。若阑尾采用逆行切除，则需先电凝其根部再进行切断，然后用前法对阑尾系膜及残端进行处理。切除的阑尾从左侧反麦氏点套管里取出。若阑尾肿大大于10mm而不易取出时，引入带指套使阑尾置入到橡皮指套里，从左侧反麦氏点套管拖出，然后分次进行撕碎并取出。若腹腔内脓液比较少时，使用小纱布块擦净即可。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当脓液较多时，尤其是右膈下有积脓时，需用吸引器先将脓液吸净，然后用生理盐水进行局部冲洗，在耻骨联合上将腹腔引流管放置于盆腔以内。
2.结果
本组190例是通过腹腔镜完成的手术，5例中转开腹。术后25例因腹腔内脓液较多而放置腹腔引流管，手术的平均时间为35min，腹腔引流管均在48h以内拔除，坏疽性阑穿孔性尾炎术后出现穿刺孔感染2例，经换药处理痊愈，其余切口均为甲级愈合。手术后6h视患者情况可下床活动，术后24小时后即进流质饮食，术后第2天正常进食。术后体温正常，平均住院时间为4.5d，未见术后肠瘘、肠粘连、肠梗阻及戳孔感染的并发症。
3.讨论
急性阑尾炎是否需经腹腔镜手术尚有争议。国外首例LA是由德国著名的妇产科专家Semm报道，1982年他完成了世界上第1例LA，并且认为能够取代传统的阑尾手术。他处理阑尾系膜是采用的内凝法。这种方法的优点是周围组织受热辐射小，一般不超过3mm，因此，相对安全。可是速度相对较慢，尤其是系膜肥厚者则耗时更多。国内比较早报道LA的是1993年上海瑞金医院的蒋谕和郑民华。我们处理阑尾系膜是采用电凝法或者单极电钩，在不使用钛夹的情况下又能很快地处理好系膜，并且对周围造成的损伤不会太大。但是，有些医师认为，通过一个简单的麦氏切口就能够完成手术，而且对患者的损伤也不大，术后患者康复也比较快，因而不倡导LA。据文献报道，切除阑尾采用传统的OA切口的感染率为4%～7%，而本组仅2例发生戳孔感染，表明LA能有效的防止切口感染。
3.1 阑尾根部与系膜的处理
经电凝后对阑尾系膜进行切断，尽可能沿着阑尾侧进行切除，从而方便于取出。阑尾根部处理的三种方法：钛夹、生物夹和可吸收线结扎。钛夹的缺点是患者体内残留永久性异物即钛夹。而生物夹则是价格昂贵。结扎法大多采用可吸收线结扎，阑尾根部的粗细对结扎没有影响，而钛夹及生物夹法对粗大根部的阑尾处理困难。本组病例全部用可吸收线结扎并打结。残端粘膜电灼后不做包埋，无肠瘘发生。
3.2 阑尾移出腹腔
切除的阑尾通常用反麦氏点套管取出，但当阑尾因大于10mm造成套管内不易取出时。我们把阑尾置入拇指指套内，拖至切口处进行套内撕碎，分次取出，因此不会对腹腔以及戳孔造成污染。阑尾穿孔弥漫性腹膜炎病人则可采取头高足低位，使用大量的生理盐水或甲硝唑对腹腔进行冲洗，然后在盆腔内放置5mm引流管进行引流。本组28例弥漫性腹膜炎经冲洗后放置引流管，术后48小时内拔除，效果满意。
3.3 LA的优点与适应证
LA有如下优点：(1)手术创伤小，患者术后疼痛减轻，其胃肠道的功能可较快恢复．并且住院的时间缩短。LA的切口小，医师的手不进病人腹腔，对患者肠管刺激较小。而且患者在行LA后基本上不使用镇痛药。相对于OA，LA后患者的下床活动、进食以及住院的时间明显缩短。(2)由于LA切口小，故美观，尤其适合女性和瘢痕体质患者。(3)LA不但可以治疗阑尾炎，同时又可以全面对患者的盆腔、小肠和结肠进行探查，这是常规的阑尾切除术所难以实现的[1]。但是，就目前LA仍然有其缺点和局限性，因而不能完全取代OA。LA不适用于如下情况：(1)阑尾周围脓肿。(2)阑尾炎炎性包块。(3)阑尾与周围脏器广泛性粘连，造成解剖关系不清。(4)阑尾癌或者阑尾根部类癌。(5)阑尾根部无法暴露者。(6)下腹部有复杂手术史，重要的脏器功能障碍或者衰竭以及凝血功能异常等一切有妨碍腹腔镜施行条件的患者[2]。我们认为，LA尤其适用于小儿、老年人、育龄妇女、肥胖者及诊断不明的腹膜炎患者。而且，随着腹腔镜外科手术技巧和新设备的应用，经验的积累，LA的适应证正在逐步扩大。
综上所述，腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短、美观等优点，在治疗急性阑尾炎方面是安全可行的。
【参考文献】
[1] 邹声泉．实用腔镜外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：414-416．
[2] 谭家驹，孙增勤，甄作均等．微创外科手术与麻醉[M]．北京：科学技术文献出版社，2003：91-92．
论文作者:谭木会,杜志英
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
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