卢水蓉 杨小青 李 琴 陆金来 徐春华 唐荣萍 胥 明通讯作者同济大学附属东方医院消化内科 上海 ２００２３３ 作者简介:卢水蓉,女,(１９７１－),硕士学位,主治医师,胃肠道疾病的诊断及治疗,擅长于胃肠镜、超声内镜的镜下诊断及治疗,消化道出血的镜下治疗, 就职于上海市同济大学附属东方医院消化内科.
【摘要】 目的 评价电子线阵式超声内镜对消化道黏膜下肿瘤的诊断及治疗价值,探讨电子线阵式超声内镜指导下内镜微创治疗消化道黏膜下肿瘤的有效性和安全性.方法 经胃肠镜、超声内镜诊断起源于消化道粘膜下肿瘤的患者８９例,壁层肿瘤７６例,腔外压迫１３例.直径≤１．０cm 的壁层粘膜下肿瘤采用内镜下高频电圈套切除术,直径＞１．０cm 的采用内镜黏膜下剥离术(ESD)切除肿瘤.结果 EUS证实１３例为腔外压迫,６４例为壁层肿瘤并在内镜下完全切除.１２例手术切除.病理组织学显示间质瘤２６例,平滑肌瘤１４例,类癌１４例,脂肪瘤３例,囊肿６例,异位胰腺８例,淋巴管瘤１例.３例术中发生创面出血, 用高频电凝止血,未发生其他与手术相关的并发症.术后６个月随访,所有患者创面均形成白色溃疡瘢痕.４例囊肿采用经内镜直视下穿刺术治疗;１２ 例外科手术治疗.３例保守支持对症治疗,８例随访.结论 电子线阵式超声内镜为消化道粘膜下隆起的诊断及治疗提供了一条安全有效的新途径,而且对病变的评估及后续治疗具有重要的指导价值.
【关键词】 黏膜下肿瘤; 电子线阵式超声内镜; 内镜治疗术Applicationsofelectronicbeamscanningendoscopicultrasonographyinthediagnosisandanddifferentialdiagnosisofdigestivetractsubmucosaltumors【Abstract】 ObjectiveToevaluatethediagnosticandtherapeuticvalueofelectronicbeamscanningendoscopicultrasonographyandtoexplorethesafetyandefficacyofendoscopictherapyintreatmentofthedigestivetractsubmucosaltumors．Methods:eighty－ninepatientswhowerediagnosedasdigestivetractsubmuＧcosaltumorbygastroscopyandelectronicbeamscanningendoscopicultrasonography．Amongthese７６casesareoriginatedfromthemucouslayer,１３casesareexＧtraluminalcompression;Highfrequencyelectrictrappedresectionwasappliedtoremovesubmucosaltumorswithdiameterslessthan１．０cm,andendoscopicsubＧmucosaldissectionwasappliedtoremovetumorsbiggerthan１．０cm．Results:Thedigestivetractsubmucosaltumorsofthe６４patientswerecompletelyresected．H,istopathologicalandimmunohistochemicalexaminationsconfirmed３２casesofstromaltumors,１８casesofleiomyomas,１５casesofcarcinoid,１０casesofLipoma and６patientofsubmucouscyst,５casesofectopicpancreas,２casesofhemangioma;３patienthadintraoperativebleedingthatwasstoppedbyelectrocoagulationhemostasis．Nootheroperation－relatedcomplicationsoccurred．After６monthsfollow－up,endoscopyshowedthatthewhiteulcerousscarsformedinallpatients．４casesofcystsusingthehematomaloopligationtreatmentendoscopy,１２casesweretreatedbysurgery,３casesacceptedconservativesupportsymptomatictreatＧment．,８caseswerefollowedup．Conclusion:Electronicbeamscanningendoscopicultrasonographyprovideanewsafeandeffectivemethodtodiagnosisdigestivetract【sKuebymwucorodssal】tumors,Itisalsoofgreatvaluefortheassessmentandlatertreatmentforsubmucosaltumors． Submucosaltumors; Electronicbeamscanningendoscopic; Therapeuticendoscopy 【中图分类号】R７３５【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００２２－０２
粘膜下肿瘤(submucosaltumorSMT )是内镜检查的常见病,单凭内镜发现病变比较容易,却很难确定肿瘤的的来源和性质[１].SMT 是来自消化道壁非上皮性间叶组织的一类肿瘤,包括间质细胞瘤、平滑肌瘤、类癌、神经源性肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等[２].有时腔外正常组织和肿瘤对胃肠道壁的压迫,也可表现为表面粘膜光滑的隆起,与SMT 很难鉴别.普通胃肠镜的活检往往浅小,较难取到病理组织,无法确定诊断.若在无EUS指导下的情况下盲目圈套活检及深挖式取材将极不安全,容易导致穿孔和出血.随着内镜技术的不断进步,融合多项技术的超声内镜超声内镜和内镜微创手术的联合应用使消化道黏膜下肿瘤的内镜诊断和治疗水平有了显著提高[８、９].现将我院２００９年１月至２０１３年９月收治的８９例消化道黏膜下肿瘤内镜下诊断及治疗结果报告如下.
１ 资料与方法１．１ 病例资料本研究患者共８９例,均为本院消化内科２００９年１月至２０１４ 年３月的住院患者,经胃场镜和电子线阵式超声内镜(electronicbeamscanningendoscopicultrasonography,EUS)检查后１３例证实为腔外压迫,７６例诊断为消化道壁内黏膜下肿瘤,其中１２例病灶较深,在固有肌层及病灶＞３cm 的病灶内镜治疗穿孔几率大的患者采用外科手术,余６４例均采用内镜下高频电圈套切除术或针状刀剥离术.术后行常规病理及免疫组化.其中男性３５ 例,女性２９ 例,年龄２９~７５岁,平均５１．３岁.病变位置:食管２７ 例,胃３９例,十二指肠９例,直肠８例,乙状结肠１例.６９例患者病灶呈局灶性,无转移等全身并发症.２例间质瘤腹腔转移.术前常规检查心电图、X 线胸片、肝功能、肾功能及凝血机制.严重心肺功能不全者不能入组,所有患者均签署了知情同意书. １．２ 器械Olympus２６０型电子胃肠镜.Olympus一次性高频IT 刀和Hook刀.OＧlympus结扎环(MAJ－３３９ ﹑ MAJ－３４０),透明帽(Olympus,MH５９６、MH５９５、MH５９３),Olympus夹子装置(HX－１１０LR),钛夹(HX－６１０－０９０、HX－６１０－１３５、HX－６１０－０９０L).ERBEICC－２００氩气刀,内镜用注射针(NM－２００L－０４２３),圈套器(SD－８P－１、SD－９L－１). １．３ 超声内镜术前诊断１３例患者证实为腔外压迫.７６ 例壁内粘膜下肿瘤患者术前均行超声内镜检查,超声频率为１５ MHz(FUJINONSP７０２).检查前准备同胃肠镜,患者左侧卧位,将超声内镜送入消化道腔内,将超声探头置于隆起型病变处,采用注水法和水囊法进行超声检查,注入无气水;食管、直肠、乙状结肠病灶一般采用注水法.在获得清晰的食管层次、肿瘤的超声图像后,冻结超声图像进行分析及诊断.确诊需行EUS－FNA 时,对发现的可疑病灶,在内镜超声引导下避开血管等重要结构,选择最合适穿刺路径将穿刺针刺入病变,连接负压注射器保持恒定的负压,在超声下观察穿刺针在病灶中反复穿刺数次.获取的组织条以甲醛固定后送病理检查,组织液送生化及常规化验涂片,并以９５％乙醇喷洒固定作细胞学检查.
1.4手术方法术前静脉麻醉成功后插入胃肠镜找到病变,用生理盐水反复冲洗消化道, 然后用１００ml甲硝唑冲洗消化道及病变处.１．４．１ 直径≤１．０cm 的黏膜下占位采取高频电圈套切除术,先用１∶ １００００ 肾上腺素生理盐水５~１０ml进行黏膜下注射,使病变进一步隆起,使黏膜与肌层分离,然后内镜前端安装透明帽,张开圈套器置于透明帽先端的凹槽内, 将透明帽对准病变充分吸引,将瘤体吸至透明帽内,收紧圈套器行电凝电切摘除术,残端用钛夹进行线性闭合(图１);１．４．２ 对于低度恶性的≤１．０cm 病灶,或直径＞ １．０cm 的黏膜下占位采取内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD),首先进行标记, 用０．１％~０．４％ 的靛胭脂染色清楚地显示肿瘤边界,并用Flex－Knife 或Needle－Knife(２０W)在病灶边界外侧大约５mm 处电凝标记.其次行黏膜下注射,分别在病变黏膜下多点注射５０００００ 倍稀释的肾上腺素,每个点大约５mL.注射后黏膜层和黏膜下层与固有肌层分离.然后进行环形切开,病变被充分抬举后,用Flex－Knife或IT－Knife沿标记外侧环形切开(ENDO－CUT 模式、８０W).之后进行黏膜下剥离,见图③.操作时如果出血要立即采用热活检钳、电凝、氩离子束凝固术(APC)、喷洒止血剂、生物蛋白胶、止血夹夹闭等边缘措施,见图④.最后回收肿物,完全切除的肿块可确定病变性质、病灶基底和有无残留癌细胞,指导后续的治疗与随访.
２ 结果２．１ 一般结果８９例中,经超声内镜证实外压性病变１３ 例(１００％).消化道黏膜下病变６４例,病变发生在食管２８ 例,胃４３例,十二指肠９ 例,乙状结肠１例,直肠８ 例,其中１９例进行了EUS－FNA,均获得细胞病理学诊断,并与术后组织病理学诊断相符,定位诊断准确率为９４．７％,定性诊断准确率为８３．２％.６４例消化道黏膜下肿瘤分别采用内镜下高频电圈套切除术、针状刀剥离术切除和切除闭合术,内镜微创手术切除总成功率为１００％.病理回报与超声内镜诊断符合率９３．７％ (６０/６４).
①内镜下图像:直肠见一淡黄色隆起,表面光滑,边界清楚;②线阵探头EUS图像,隆起源于黏膜下层,呈低回声,内部无血流分布,周围无淋巴结影;③ESD术后创面;④钛夹夹闭创面;⑤术后一年瘢痕愈合;⑥病理:HEx２００;⑦ 囊泡突触素:Syn(＋＋＋);⑧血浆铬粒素A :CgA (＋＋＋) ２．２ 并发症及处理术后第１天禁食,上消化道病灶使用质子泵抑制剂、止血药物,若术中穿孔使用抗生素,并观察腹部体征,必要时腹部X 线检查了解有无气腹;４７例直径≤１．０cm 的黏膜下肿瘤采取高频电圈套切除术,３例术中创面少量渗血,给予高频电治疗后出血停止,术后禁食２４h,并给予抑酸剂治疗,患者在术后２~４d出院.３４例直径＞１．０cm 的黏膜下肿瘤采取ESD,皆顺利切除病变, 无穿孔、大出血等严重并发症,患者经抑酸、胃肠减压、静脉应用抗生素等辅助治疗,８~１０d好转出院. ２．３ 术后随访结果术后１月、３月、６月、一年复查内镜和EUS,观察创面愈合情况、病变有无残留、钛夹和复发.
３ 讨论引起粘膜下隆起性改变的病因分为消化道壁内及壁外病变[１２].壁内病变包括:如间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤、类癌、纤维瘤、血管瘤等;异位组织,如异位胰腺、异位胃黏膜等.壁外病变包括:正常的邻近脏器如肝、胰、胆、脾等压迫;壁外良、恶性肿瘤压迫.由于壁内外病变的上皮结构都完整,内镜检查时均表现为光滑的隆起,常规内镜很难鉴别.普通内镜活检表浅,很难判断病变性质及来源.而电子线阵式EUS 能清晰显示消化道管壁的层次结构,由内向外依次为高、低、高、低、高５ 个回声层,分别相当于黏膜表面产生的界面波、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜或外膜产生的界面波[２、７].因此EUS根据隆起性病变与消化道壁的层次结构的关系,可较精确判断出其病灶大小、起源层次及回声特点,初步明确病变性质,鉴别消化道壁内和管壁外压病变,进而对病灶进行评估,指导下一步治疗方案[６、１３]. 本组中８９例黏膜下肿瘤,超声内镜均显示了病灶与消化道壁各层结构的关系,明确了黏膜下肿瘤的起源,并根据其起源层次及回声特点,初步明确了病变性质[１].其中７８例获病理组织者,７２例病理结果证实了超声内镜的诊断,准确率９２．３为％.说明超声内镜对多数黏膜下肿瘤具有极高的定性及定位诊断价值.超声内镜是诊断黏膜下肿瘤的最有效手段[３ － ５].因此可作为黏膜下肿瘤选择治疗方案的重要依据. 一般认为起源于１~３层的病变可进行消化内镜治疗,而起源于４~５层的病变由于消化内镜不易彻底切除,且容易造成穿孔等并发症,多采用手术或腹腔镜治疗[４].我们对４１例起源于黏膜肌层的平滑肌瘤、间质瘤、类癌和起源于黏膜下层的３例脂肪瘤、１４例类癌、８例异位胰腺进行了内镜下切除,４例囊肿采用内镜直视下穿刺抽液,然后注入少量硬化剂,治疗取得了较好的效果, 并且无并发症发生.对黏膜下实质性肿瘤,根据其起源层次和生长方式不同采用不同的内镜治疗方法[２]:对直径≤１．０cm 的黏膜下占位,起源于２、３层并向腔内生长者,直接采用高频电切术切除;对隆起不明显并且圈套有困难者,及低度恶性的≤１．０cm病灶,或直径＞１．０cm 的黏膜下占位采取内镜黏膜下剥离＋瘤体摘除术切除术,黏膜下层注入生理盐水增加了固有肌层与肿瘤的距离,减少了电切时造成出血和穿孔的可能;对起源于固有肌层、浆膜层者,消化内镜治疗容易造成穿孔, 并且不易完全切除,我们主张腹腔镜、手术治疗或定期复查,但对小于２cm者可行黏膜剥离＋肿瘤摘除＋钛夹封闭创面治疗[１０、１１]. 综合上述,电子线阵超声内镜对消化道黏膜下肿瘤治疗方案的选择具有重要的指导意义.在超声内镜指导下,采用内镜治疗消化道黏膜下肿瘤是一项简单、有效、快捷、损伤小、较安全的治疗手段.
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论文作者:卢水蓉 杨小青 李琴 陆金来 徐春华 唐荣萍 胥明
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/23
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