李勇
云南省临沧市耿马县人民医院重症医学科 677500
【摘 要】目的：探讨早期合理肠内外联合营养对重型颅脑损伤术后长期昏迷患者营养状况及预后的影响。方法：将86例于我院ICU确诊重型颅脑损伤术后的患者纳入研究并随机分组，对照组44例采用肠外+晚期场内营养治疗，观察组42例采用肠外+早期肠内营养联合治疗，比较两组临床疗效差异。结果：治疗后观察组血红蛋白、白蛋白、总蛋白、GCS评分、免疫功能指标（IGA、IGM、IGG）水平均高于对照组，并发症发生率更低，差异显著，P<0.05。结论：应用早期合理肠内外联合营养可改善重型颅脑损伤术后长期昏迷患者营养状态，提高机体免疫力，降低肺部感染等并发症发生率，值得推广。
【关键词】早期合理肠内外联合营养；重型颅脑损伤术后；长期昏迷患者；应用价值
重型颅脑损伤术后由于患者进食受限，且机体肾上腺皮质激素释放因子分泌增多，以及机体在过度应激状态下处于高分解代谢状态；加之术中失血、术后组织修复、手术创伤等因素引起能量消耗增加。对于此类患者而言，尽早地给予足量营养，可有效纠正代谢紊乱，降低肺部感染等并发症发生，对于神经功能的修复，降低病死率也有积极意义。我们应用早期合理肠内外联合营养效果显著，在此汇报成果。
1资料与方法
1.1一般资料
均为2014年10月到2015年12月于我院ICU确诊重型颅脑损伤（参照《颅脑创伤临床救治指南》[1]）并行手术治疗的患者共86例，依据随机数据表法进行分组，对照组44例中男24例，女20例，年龄42.68±9.97岁，病程4.65±1.58天，GCS评分5.87±1.63。致病因素：高空坠伤17例，殴打损伤12例、车祸伤15例；观察组42例中男23例，女19例，年龄42.86±9.76岁，病程4.36±1.64天。致病因素：高空坠伤19例，殴打损伤13例、车祸伤10例。两组一般资料具可比性，P>0.05。
1.2纳入标准
①符合诊断标准，并已知情同意者；②自身无其他严重疾病者；③年龄18-75岁者；④均经我院医学伦理会审核通过。
1.3排除标准：
①不符诊断标准者；②女性患者哺乳期或妊娠期，不便纳入者；③精神病不配合者；④受试药物过敏者。
1.4治疗方法
对照组：术后即采用完肠外营养（PN）支持，包括30%脂肪乳、50%葡萄糖、复方氨基酸、微量元素、维生素、电解质等肠外营养物，治疗14天后予肠内营养（EN）支持。
观察组：采用肠内外营养联合治疗（PN+EN），术后在TPN支持的基础上在第2天即鼻饲给予少量流质，第3天开始以30ml（30kcal）/kg剂量的能全力鼻饲EN支持治疗，静泵速度以25mL/h左右为宜，以每天1/4 量逐渐递增至EN液体要求1500mL的全量，能量不足基础能量消耗及静息能量代谢率加用静脉补充。
1.5观察指标
观察治疗前后血红蛋白、白蛋白、总蛋白、GCS评分，免疫指标（IGA、IGM、IGG）情况；比较并发症的发生率。
1.6统计方法
运用SPSS17.0统计分析，均用双侧检验，统计前对数据进行正态分布检测，计量资料数值以表示，比较用t检验，计数资料率用百分数表示，比较用卡方检验。P<0.05：差异有统计学意义。
2结果
2.1各项营养指标及GCS评分
治疗前各指标具可比性，P>0.05；经治疗，患者血红蛋白、白蛋白、总蛋白均降低，GOS评分升高，但观察组改善更显著，P<0.05。详见表1。
表1两组血红蛋白、白蛋白、总蛋白及GOS评分改善情况比较（）
注：各自与治疗前比较：▲：P<0.05。
2.2免疫功能指标
治疗前各项指标具可比性，P>0.05；经治疗，对照组患者IGA、IgG、IgM等指标分别为1.9±0.6、9.7±1.6、1.1±0.5，观察组则分别为2.1±0.5、11.8±1.8、1.4±0.6，均高于对照组，差异显著，P<0.05。
2.3并发症
对照组腹胀腹泻13例、呕吐和胃食管返流6例、出血15例、便秘3例、肺部感染14例、死亡12例，观察组分别为12例、5例、4例、2例、5例及1例。观察组出血、肺部感染、死亡例数均更少，其余无显著差异。
3讨论
研究表明，重型颅脑损伤患者能量消耗增加，蛋白质分解增加40%～50%，机体血尿素氮水平尿素氮排出可显著升高，而其数值水平与神经功能受损的程度关系密切，分解代谢越快，GCS评分越低[2]。高代谢状态若得不到及时控制，可使机体贮存的能源逐渐耗竭，组织器官和各系统均可受到严重影响，从而导致病死率提高。目前而言，早期营养支持方法有全肠外营养（PN）、全肠内营养（EN）或肠内外联合的营养方案。但单纯PN治疗难以符合人体正常生理代谢的规律，效果有限，而PN+EN的联合营养支持模式，既符合人体正常的生理代谢要求，又符合患者的疾病治疗需求。
观察组血红蛋白、白蛋白、总蛋白等营养指标，GCS评分及免疫功能改善方面改善均更显著，且并发症发生率更低，与石青军[3]的研究结果相一致。观察组治疗后IgM水平高于对照组，其原因可能与早期的EN维持了胃肠粘膜完整性，使炎症因子及细菌内毒素合成减少，解除了抑制机体免疫功能的因素。研究表明，重型颅脑损伤早期患者即可出现肠黏膜屏障功能受损，保护肠道屏障功能、减少肠源性感染发生率已成为提高此类患者救治成功率的关键因素。有学者指出尽早的给予EN有效防止胃肠黏膜受损，促进胃泌素升高，刺激胃肠黏膜修复及运动，从而防止胃肠黏膜结构完整性遭破坏。本研究结果显示，两组患者腹胀腹泻、呕吐和胃食管返流及便秘等胃肠道不适并发症的发生率虽无显著差异，但观察组消化道出血发生率，肺部感染及死亡率均更低。综上，我们认为PN+EN的联合营养支持模式更适合作为此类患者的首选治疗方案，疗效显著，起效更快，且可降低消化道出血、肺部感染及死亡的发生率，意义较大，值得推广。
参考文献：
[1]江基尧，朱波，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].3版.上海：第二军医大学出版社，2007：158-165.
[2]李小好，尚桂莲，周志斌，等.早期免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能以及预后的影响[J].中国全科医学，2012，15（9B）：3006-3008．
[3]石青军，杨正平.重型颅脑损伤术后早期肠外肠内联合营养支持的临床研究[J].青海医学院学报，2011，32（4）：267-269.
论文作者:李勇
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/8
标签：营养论文; 颅脑论文; 患者论文; 损伤论文; 术后论文; 发生率论文; 并发症论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期论文;