昆明医科大学附属延安医院 云南昆明 650051
摘要：总结31例主动脉夹层动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全行手术治疗围术期的护理经验，认为术前加强心理护理，维持适宜的血
压、心率、心律，积极防止一切有可能引起主动脉夹层动脉瘤破裂的因素，术后加强心功能的监测，积极防治低心排综合征及毛细血管渗漏综合征，做好呼吸道护理，预防院内感染和加强营养支持等措施是提高手术成功率、降低病死率的关键。本组1例术前瘤体破裂死亡，1例术后发生低心排综合征死亡，29例痊愈。
关键词：主动脉夹层动脉瘤；围手术期；护理
[Abstract]to summarize 31 cases of aortic dissection aneurysm combined with aortic valve insufficiency underwent surgery perioperative nursing experience，think enhancing preoperative psychological nursing，maintain proper blood Pressure，heart rate，rhythm，and actively prevent all factors that might have caused the rupture of aortic dissecting aneurysm，strengthen the monitoring of cardiac function after operation，active prevention and treatment of low cardiac output syndrome and capillary leak syndrome，do a good job in respiratory care，prevention of hospital infection and strengthen nutrition support measures is to increase the success rate and reduce the mortality of critical the rate of surgery.This group of 1 cases of preoperative tumor rupture and death，1 case of postoperative low cardiac output syndrome died，29 cases cured.
[Key Words]aortic dissecting aneurysm；peri operation period；nursing
主动脉夹层动脉瘤指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是好发于高血压、冠心病和马凡综合征的疾病。如动脉瘤体破裂，15min病死率为20%，48h病死率为50%，深低温体外循环是近年发展起来的主动脉重建手术的重要辅助手段。手术是其惟一有效的治疗方法，临床治疗效果良好。现将围手术期护理总结如下。
1.临床资料
本组31例患者，男性17例，女性14例，年龄28~59岁 平均年龄32.61±7.99.常规建立体外循环股动脉一股静脉机转流时间102一225min，主动脉阻断时间52一96 min.常规建立体外循环，股动脉一股静脉转流31例均有高血压病史。均为突发胸背部撕裂样疼痛，胸闷1天，急诊入院，行双源CT检查示，主动脉夹层动脉瘤，均有主动脉瓣病变，夹层破口位于升主动脉。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
由于突然发病，疼痛剧烈，疼痛呈持续性，应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全止痛，患者及家属比一般患者更恐惧、焦虑，对预后犹为担忧。而不良的心理反应又不利于血压、心率的控制。护理人员应坚持以人为本的原则，针对患者的心理特点，细心观察、耐心疏导，创造良好的环境，并争取家属的支持，消除患者的顾虑，树立信心，使其积极配合治疗。
2.1.2 血压、心率的观察与护理
临床与实验发现，血压波动的幅度与主动脉夹层剥离相关，有效地控制血压、心率，防止血压波动是治疗的关键[1]。镇痛及适当抑制心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压，采用微量泵控制静脉输注硝普钠或乌拉地尔等，根据血压波动及时调节血管活性药物用量，使用β受体阻滞剂艾司洛尔控制心率，使收缩压维持在95～120mmHg（15.96kPa），心率在60～75次／min。
2.1.3 基础护理
环境安静，使用镇痛或镇静剂，患者绝对卧床休息，除必要的检查外，禁止搬动。避免增加胸、腹腔压力的活动，如用力翻身、咳嗽、排便等，保持大便通畅。监测呼吸、血氧饱和度、尿量，持续吸氧4～6L／min，加强生活护理，保证皮肤清洁干燥，预防压疮，翻身时动作应轻柔。
2.1.4 术前常规准备
（1）病房责任护士在病人入院时即告诉患者术前营养的重要性，并指导患者饮食，食物结构应低脂低盐、高蛋白、高维生素、富含纤维素，营养搭配合理，以保证术后肌体恢复，必要时术前要给予静脉高营养；（2责任护士术前1天向患者讲解手术前禁食水时间、皮肤准备、配血、过敏试验、术前晚灌肠等的目的及注意事项；（3）由责任护士指导患者深呼吸、有效咳嗽及呼吸的正确方法，以预防术后肺炎、肺不张等肺部并发症，同时还可以减轻术后疼痛和缓解紧张情绪；（4）术前1天由手术室护士、ICU护士共同对患者进行访视，为患者简单讲解手术过程、方式及注意事项。ICU的环境，术后抗凝治疗、有效咳痰的重要性、床上大小便及使用呼吸机辅助、术后活动的必要性等。
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落实重点工作：（1）作动脉血气分析、了解肺功能、血电解质及酸碱平衡情况；（2）凝血酶元时间（PT）、血小板、肝、肾功能等检验；（3）根据心功能给予强心、利尿、极化液等治疗。
2.2术中配合
洗手护士熟练掌握术中每个环节的配合，悉知心脏手术步骤，及时准确传递手术器械熟练操作要点。严格做好抢救准备工作，要充分考虑到手术过程中可能出现的意外和不良后果，做好各种应变措施，将除颤仪、临时起搏器、急救药品等放置在固定位置。建立良好的动静脉通路，确保抢救时反应敏捷、迅速，有效做到分秒必争。手术过程中密切观察病情变化，巡回护士要协助麻醉医生严密观察病情与台上做好配合。
2.3 术后护理
2.3.1 血流动力学监测
术后循环监测 患者术后返回ICU，持续心电监护，注意是否出现心律失常，还应严密观察心电图ST段和T波的变化，心率维持在70~100次∕min，特别注意血压波动，予有创血压动态监测，动脉收缩血稳定在90~110mmHg，平均动脉压在 60~75 mmHg，中心静脉压在6~12cmH2O，尿量维持在1~2ml∕（kg•h），记录24h出入量。28例患者术后应用正性肌力药物多巴胺4~5μg/（kg•min） 硝酸甘油0.1~0.2μg/（kg•min），1例出现心律失常。病人清醒后，及时将手术情况告知，以消除恐惧心理，使其情绪稳定，情绪不稳定可使心率加快，血压升高而影响循环系统恢复。并保证电除颤仪、紧急开胸手术器械时刻处于完好状态。
2.3.2 呼吸道的护理
呼吸道护理 术后常规留置气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸机设置参数[2]：呼吸频率（f）12~14次/min，吸呼比（I：E）为1：1.5~2，氧浓度（FiO2）设定为70%；潮气量设定为8~12ml/Kg，常规设置呼气末正压（PEEP）4~6cmH2O。接上呼吸机辅助呼吸半小时后查血气分析，根据血报分析结果调整呼吸机参数，拍床边胸部X线片，以了解双肺情况及判断气管插管的深度；特别注意气道压力变化，如气道压过高应警惕是否有大气道梗阻、大片肺不张；气道压过低应注意是否发生张力性气胸。患者术后返回ICU以后按需吸痰，并注意观察痰的性质及量。严密观察胸廓活动度，听诊双肺呼吸音是否对称，对呼吸送入的气体进行温化、湿化，每两小时拍背、翻身一次，积极预防肺不张。在呼吸机辅助呼吸期间，妥善固定导管，每班进行导管外露部分的长度（尺量）交班，气囊张力适宜，过松导致通气不足，过紧气道受压水肿。当患者神志清，咳嗽有力，血气分析正常，即可拔除气管插管，拔管后给予3~5L/min的流量吸氧，雾化吸入2~3次/d。重点观察双肺呼吸音，呼吸频率，胸廓活动度，监测血氧饱和度，保持血氧饱和度在95%以上；加强胸部体疗，及时帮助患者清除呼吸道分泌物，并复查床边胸部X线片，了解肺部情况。本组病例术后未发生肺不张。
2.3.3 严密监测肾功能、电解质变化
保持内环境的稳定 患者术中体外循环，内环境发生了变化，以及术前术后强心利尿治疗，容易出现电解质紊乱及酸碱平衡失调，因此术后应定时监测电解质及酸碱度，特别血钾浓度，血钾维持在4~5mmoI/L之间，按每100 ml尿量排出2~3 mmoI/L钾离子计算，及时补充钾离子。本组1例患者术后4天突发晕厥3min，伴大小便失禁，四肢抽搐，心电图提示室早呈二联律急査电解质血钾3．0mmoI/L立即补钾后恢复正常。术后48h内严密观察尿量，每小时记录1次，定时做尿常规和电解质检测，根据检测值调整电解质的输入。适当使用利尿剂，限制液体的摄入，预防肾功能不全。
2.3.4 引流管的护理 主动脉人造血管移植后出血、渗血可能性大。手术结束后胸腔引流管要妥善固定，保持通畅，每15~30min挤压引流管，详细观察并记录引流量、颜色及有无气体，如每小时引流量＞200ml，颜色鲜红，持续3h，应警惕原发性胸腔内出血[3]，应立即报告医生处理，若引流液突然减少，注意引流管有无堵塞或心包填塞。本组有1例病人术后出现左侧血性胸腔积液，经胸腔穿刺抽液后治愈。
2.3.5 抗凝治疗的护理及健康宣教
拔胸管后给予华法令抗凝。定时检查PT（凝血酶原时间）及INR（国际标准化比率），终身每日定时服用法华，注意观察有无牙龈出血及鼻出血，发现异常及时就医；勿食多含维生素K的食物及水杨酸制剂，如卷心菜、动物肝脏、阿司匹林等。拔气管插管后协助病人床上活动，拔胸管后鼓励并协助病人早期下床活动，向病人宣教早期下床活动重要性，增加肺活量，减少肺不张和肺感染的发生。
2.3.6 术后并发症防治与护理
2.3.6.1 感染的预防与处理
主动脉人造血管移植术后感染是一种严重的并发症，发生率较高[4]。应严格执行无菌操作，密切观察患者体温的变化，4h测体温1次。因患者身上病情许可时尽早拔除各类引流管，防止侵入性感染。定时按量使用抗生素，预防感染。
2.3.6.2 下肢动脉栓塞的预防
术后应注意观察下肢的血运情况，每小时观察并记录四肢动脉博动情况，双足皮肤温度及颜色的变化，监测踝肱指数。如发现一侧皮温低于对侧，应及时给予溶栓治疗，以防止肢体坏死。
3.小结
主动脉夹层动脉瘤患者病情危重，发展变化快，深低温停循环下行主动脉人造血管置换手术技术特殊，操作复杂，风险极大，通过对本组患者的护理，我们认为制定细致周密的护理措施，加强相应的围手术期护理，是使手术获得成功的重要保证。
参考文献：
[1]邓玉云，詹秀珠.主动脉夹层急救与护理进展
[2]徐豫滨.呼吸机临床应用中的护理问题探讨[J].现代医院.2007，7（9）.
[3]Stevense JH，Burdon TA，Peters WS，et al.Port-Access coronary artery bypass grafting：a proposed surgical method[J]，Thorac Cardiovasc Surg 1996，1（11）：567-573.
[4]曲丽娟，张冬凌.14例主动脉夹层覆膜支架置入术的围手术期护理
论文作者:陈柱云
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：主动脉论文; 术后论文; 患者论文; 夹层论文; 动脉瘤论文; 手术论文; 心率论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;