张春英
（黑龙江省哈尔滨市帽儿山镇中心卫生院 黑龙江哈尔滨 150611）
【摘要】目的：探讨衣原体肺炎患者的临床诊疗措施。方法：通过对多位患者的病例分析，结合患者的病历资料和临床观测，制定出全面系统的诊疗方案。结果：针对不同的患者制定不同的治疗方案，使患者早日康复。结论：衣原体肺炎主要依赖抗生素治疗，应用最广泛的为四环素，阿奇霉素对于暂时性高危人群有预防作用。
【关键词】衣原体；肺炎；内科
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0090-02
衣原体肺炎是由衣原体引起的肺部炎症。衣原体作为一类细胞内微生物，主要包括沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和家畜衣原体四种。下面将衣原体肺炎患者的临床诊疗分析阐述如下。
1.病因
衣原体是一种革兰染色阴性的胞内寄生病原体。与病毒不同的是，它同时具有DNA、RNA以及革兰阴性菌类似的细胞壁。衣原体包括两层细胞膜，外膜和内膜，其外膜蛋白成分丰富且由一种单一主要外膜蛋白(MOMP)和两种次要外膜构成。MOMP的多态性决定了衣原体的血清型。
2.诊断
2.1 临床表现
2.1.1沙眼衣原体肺炎 主要见于2～12周新生儿和婴儿，常见症状有气急、阵发性咳嗽、咳嗽后发绀，甚至窒息。通常不发热，肺部可闻及啰音及少量哮鸣音。
2.1.2鹦鹉热肺炎 为累及单核一吞噬细胞系统的系统性感染。潜伏期7～14天，可出现突发寒战、发热(可高达40℃)、头痛、肌痛、剧烈关节痛。患者可有咳嗽，多以干咳为主，疾病早期即可出现。可出现与军团菌肺炎类似的表现，如谵妄、嗜睡、木僵、抽搐等神经精神症状。体征不明显，部分患者可出现双下肺湿哕啰音，严重者有实变体征。与肺炎衣原体感染相比，发热更加严重，而上呼吸道症状少见。肺外症状常见，可出现肌肉痛。
2.1.3肺炎衣原体肺炎 尽管急性感染多见于儿童时期，但是大多数支原体肺炎发生于成人，特别是老年人。可出现无发热的相对轻微的肺炎。临床症状无特异性，潜伏期15～23天。较为特征性的症状为干咳伴有咽痛、声音嘶哑。肺外表现不显著，可有发热、肌痛等。查体肺部可闻及湿啰音。肺炎衣原体也可导致支气管炎和鼻窦炎。支气管炎多为亚急性起病，可持续数周。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一些支气管炎起病的患者胸片也可发现肺炎表现[1]。
2.2 X线表现
2.2.1沙眼衣原体肺炎 胸部X线显示间质浸润或网状、结节阴影，肺充气过度。
2.2.2鹦鹉热肺炎 两肺可见自肺门向外放射的浸润病灶，下叶较多，有时可见粟粒样结节或明显实变阴影，如弥漫性支气管肺炎或间质性肺炎，但无特异性。肺内病变吸收缓慢。
2.2.3肺炎衣原体肺炎 主要表现为单个肺段以下的浸润性阴影，下叶多见，重症患者可出现双侧间质和肺泡浸润。
2.3 实验室检查
衣原体患者常规检查外周血白细胞多正常；但有80％的患者血沉增快。特异性实验室检查方法如下：
2.3.1细胞培养 HL细胞系对于肺炎衣原体的生长最为敏感，也有报道Hep-2细胞对于衣原体的生长敏感。鼻咽部或者咽后壁拭子是最常用的标本，气管和支气管吸取物、支气管肺泡灌洗液标本最理想。留取标本时应尽量擦下更多细胞。拭子不宜采用木质或竹棉签，因其可能含有支原体抑制物。标本应4℃保存，如24小时内不能接种则需-70℃保存。标本接种离心培养管或培养板。阳性标本在接种72～96小时时可出现包涵体。培养液中分离出鹦鹉热衣原体(革兰阴性)可确诊，但肺炎衣原体培养要求高，一般实验室难以实现。
2.3.2直接微量免疫荧光试验 是国际上最常用的肺炎衣原体血清学检测方法，是目前诊断衣原体感染的首选措施。通过MIF测定衣原体抗体滴度诊断是否存在衣原体感染。诊断标准如下：①IgG≥1∶16但＜1∶512，且IgM抗体阴性提示肺炎衣原体既往感染；②IgG≥1∶512和(或)IgM≥1∶32，在排除 RF所致假阳性之后可诊断为近期感染；③双份血清抗体效价4倍或4倍以上升高诊断为近期感染[2]。
2.3.3 PCR技术 支原体DNA的PCR比培养的敏感性高25％，也可作为一种诊断方法。但目前尚未常规应用于临床，其项目本身有待于国家药物监管部门批准。
3.鉴别诊断
3.1 病毒性肺炎
多发生于冬春季节，可散发流行或暴发；儿童多见，临床表现一般较轻，体征往往缺如；X线呈斑点状、片状或均匀的阴影。病毒的分离、血清学检查及抗体的检测都有助于诊断。
3.2 真菌性肺炎
多见于年老体弱、机体抵抗力低下及长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂的人群。多种抗生素治疗无效；痰病原学检测有助于鉴别。
3.3 肺结核
可有结核病接触史，一般抗感染治疗无效，肺内病灶形态不规则、密度不均匀，可出现空洞；血清结核抗体、皮肤PPD试验、痰抗酸菌检查及诊断性抗结核治疗等有助于诊断。
4.治疗
4.1 抗生素治疗
肺炎衣原体对于四环素类抗生素或大环内酯类抗生素敏感，但临床疗效往往不显著。推荐剂量为四环素（不用于孕妇和儿童）每次0.25～0.5g，每日4次，或红霉素每次0.5g，每日4次。口服，疗程均为10～14天。沙眼衣原体肺炎的治疗与肺炎衣原体相似。
鹦鹉热衣原体是疗效最显著的衣原体感染。对四环素和大环内酯类抗生素敏感。应用最广泛的为四环素。剂量为四环素500mg，每日4次，或多西环素100mg，每日2次。用药24～48小时后患者开始退热并出现明显的症状缓解。总疗程为l0～21天。
治疗失败的患者，特别是应用红霉素治疗者，更换多西环素仍可有效。阿奇霉素因其半衰期更长，且胃肠道副作用更小，目前越来越多应用于肺炎衣原体治疗。预防性服用阿奇霉素对于暂时性高危人群有预防作用。
4.2 一般治疗
注意隔离，对症治疗。
4.3 并发症治疗
如出现呼吸衰竭可行机械通气等处理。
【参考文献】
[1]包秀萍.老年人肺炎衣原体感染临床探析.健康之路,2014,01:155-155.
[2]於华敏,唐海燕,王顺芳.肺炎衣原体感染对冠心病发病影响的临床研究.中华医院感染学杂志,2013,23(12):2829-2830,2845.
论文作者:张春英
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/3
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