天津医科大学中新生态城医院 天津 300467
摘要：肾结石是泌尿系统的常见病和多发病，在泌尿外科疾病中的占比较高。随着微创技术的发展，经皮肾镜取石术在临床中的逐渐得到了广泛的推广和应用。而作用手术中最为重要的环节之一，有效的麻醉是完成手术的关键步骤。目前国内外关于经皮肾镜取石术患者的麻醉研究报道较多，但是缺乏系统性的探讨。鉴于此，本文特重点对经皮肾镜取石术患者麻醉相关研究报道进行总结评述，旨在为此类患者的麻醉操作提供系统化的参考。
关键词：经皮肾镜取石术；麻醉；肾结石
近年来随着人们生活水平的提升和饮食的多样化发展，肾结石的发生率逐年增长。在肾结石患者中男性的构成比远高于女性，且青壮年人群中的发病率远高于其它年龄段，两侧的发病率相近。据跟踪随访调查显示[1]，在肾结石患者中，大约有45%-70%者存在有不同程度的腰痛症状。若结石直径较大，则其移动度较小，很容易出现腰部酸胀的症状，并且在身体剧烈活动时常伴有隐痛或钝痛；若结石直径稍小，则其移动度较大，很容易骤然发生刀割样剧痛，且多表现为阵发性。研究表明[2]，经皮肾镜取石术患者实施高效、安全的麻醉方式有利于获取良好的手术成效，但是目前关于此类手术患者的最佳麻醉方案的认识尚未统一。因此，对经皮肾镜取石术患者麻醉的相关研究进行系统化的总结评述意义重大。
1 经皮肾镜取石术概述
经皮肾镜取石术问世于上个世纪70年代中期，我国在80年代初期引进该技术并首先在北京和广州等地区成功应用。目前常用的经皮肾镜可分为硬性和软性肾镜，能够协同取石，有利于提升结石取净率[3]。但是经皮肾镜取石术的设备昂贵，并且对临床医师的综合技能要求较高，部分偏远或者贫困的地区仍未得到推广应用。然而随着越来越多的临床医生对该术式的重视力度不断增强，再加上患者的治疗需求，人们对该技术的探讨研究逐渐深入，对麻醉方法的关注程度也不断加强。
2 经皮肾镜取石术患者麻醉相关研究
目前经皮肾镜取石术患者常用的麻醉方法有全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、局部浸润麻醉等，不同麻醉方法均可获得良好的麻醉效果，但是仍存在需要进一步探讨研究的问题，以下对麻醉相关研究进行总结评述，以供参考。
2.1 全麻
目前国内外关于经皮肾镜取石术患者全麻的研究报道均比较多，也均肯定了其应用价值[4-6]。全麻是指将麻醉药物通过静脉或肌肉注射、呼吸道吸入机体内部达到暂时性抑制中枢神经系统的目的的一种麻醉方法，麻醉医师可以通过控制血药浓度调节中枢神经系统受抑制的程度。据国内艾永凯等人研究指出[7]，将50例经皮肾镜取石术患者随机分组以对比椎管内麻醉和全身麻醉的应用价值，结果发现2组手术指标、并发症发生率均相近，但是全身麻醉患者镇痛药物的使用剂量和费用均明显多于椎管内麻醉，提示全身麻醉在临床中应用时有一定的缺陷，此结论在国外Dauw CA等人的研究报道中得到证实[8]。但是另有国内林云华等人研究发现[9]，通过对359例合并心血管疾病的肾结石患者实施全麻下经皮肾镜取石术、399例合并心血管疾病的肾结石患者实施椎管内麻醉的临床资料进行回顾性分析，最后发现前者一次手术成功率远高于后者，且术后不良事件发生率远低于后者，提示在合并有心血管疾病的肾结石患者经皮肾镜取石术中应用全身麻醉的效果更佳，价值更高。由此可知，目前临床上关于全麻在经皮肾镜取石术患者中的应用价值研究尚未得出一致结论，尤其是在细化的适应症方面的认识尚浅，仍需要进一步探讨。
2.2 硬膜外麻醉
硬膜外麻醉在经皮肾镜取石术患者中最初应用时是为了节省医疗资源，减少麻醉药物用量，减轻患者的医疗负担的。但是近年来越来越多的研究证实，在经皮肾镜取石术中应用硬膜外麻醉还可减轻患者术后的疼痛感，降低术后皮肤发热、潮红、恶心、呕吐、头晕等麻醉相关不良反应发生率[10-12]。据既往张涛等人研究显示[13]，将82例拟行经皮肾镜取石术治疗的患者随机分为试验组和对照组，分别给予硬膜外麻醉和全身麻醉，其中硬膜外麻醉的操作方法是在超声引导下选择患侧第10-12肋下缘与脊柱的交叉点进行阻滞，阻滞药物为布比卡因5ml（浓度为0.5%），并且2组患者术后均采用舒芬太尼和右美托咪定进行静脉自控镇通，但是术后12h试验组和对照组的疼痛评分分别为（3.2±1.0）分和（4.5±1.2）分，对比可见统计学差异（P＜0.05），证实硬膜外麻醉的确能够减轻经皮肾镜取石术后患者的主观疼痛感。另有Gul Z等人研究报道[14]，将布比卡因按照1：1000浓度标准融入肾上腺素在超声引导下定位后实施硬膜外麻醉，不仅能够将经皮肾镜取石术患者术后麻醉相关不良反应的发生风险从45.3%下降至2.6%，并且还可减小手术创伤导致的应激指标水平波动，因而有助于避免对机体产生严重的危害，还可提高肾结石患者的安全性。由此可知，硬膜外麻醉在经皮肾镜取石术患者中借鉴与推广的价值均较高，推荐使用。
2.3 腰硬联合麻醉
腰硬联合麻醉是指腰麻复合硬膜外麻醉，能够促进腰麻快速起效，还可增强镇痛、肌松效果，并且该方法具有麻醉充分、用药剂量小、安全性高的优势。研究认为[15]，在经皮肾镜取石术中应用腰硬联合麻醉有助于延长作用时间，还可自由控制麻醉平面。另有研究指出[16]，对于结石直径较小的患者，由于结石移动导致的剧烈疼痛感也可通过腰硬联合麻醉的方法加以控制，并且可取得理想的成效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆国外一项回顾性研究指出[17]，对60例拟行经皮肾镜取石术的肾结石患者实施腰硬联合麻醉，选择T11-12椎间隙硬膜外的位置进行穿刺置管操作，然后在L3-4平面进行腰骶神经阻滞麻醉，取15-18mg浓度为0.75%的布比卡因完成腰麻，另将组织平面调整至T6，完成硬膜外麻醉，最后发现手术开始时、手术30min时、手术60min时、手术后即刻、术后2h、术后4h、术后8h患者的视觉模拟疼痛量表评分均远低于实施常规局麻者，且平均动脉压、心率和动脉血氧饱和度等血流动力学指标在整个手术中相对稳定，而常规局麻患者的血流动力学指标波动明显，证实腰硬联合麻醉不仅能够减轻经皮肾镜取石术患者的主观疼痛感，还可稳定血流动力学指标，而稳定血流动力学指标一直是麻醉研究中关注的重点，直接肯定了腰硬联合麻醉相较于常规局麻具有明显的优势。
2.4 局部浸润麻醉
局部浸润麻醉是经皮肾镜取石术患者常用的另外一种麻醉方法，是指沿着手术切口线将局部麻醉药物进行分层注射以达到阻滞神经末梢中痛觉信号传导的目的。据蔡锦全等人研究指出[18]，在经皮肾穿刺通道周围以罗哌卡因实施局部浸润麻醉能够在经皮肾镜取石术后疼痛患者中具有良好的应用成效，对术后疼痛治疗的总有效率高达95.6%，相较于术后静脉自控镇痛的83.1%显著提升，组间对比可发现差异有统计学意义（P＜0.05），证实局部浸润麻醉在此类患者术后疼痛中有理想的治疗作用。另一方面，目前经皮肾镜取石术中常采用局部浸润麻醉减轻患者的主观疼痛感，预防痛觉过敏现象，但是单纯的局部浸润麻醉很难满足此类患者的需求，往往需要复合其它麻醉方法才能保证良好的镇静、镇痛和肌松效果，从而确保经皮肾镜取石术的顺利完成[19-20]。常用的和局部浸润麻醉复合的麻醉方式包括全麻、硬膜外麻醉等，均在国内外相关研究中被证实具有良好的应用成效。
3 小结与展望
经过上述分析可知，经皮肾镜取石术在临床中的应用比较广泛，且麻醉方法也多种多样，全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和局部浸润麻醉等均是此类患者手术中常用的麻醉方法。然而目前关于经皮肾镜取石术中的麻醉研究中仍存在许多问题，如全麻的应用价值及细化的适应症，如何更好地复合使用麻醉方法，如何优化麻醉方案以稳定术中血流动力学指标、减轻术后疼痛感、提高安全性等，因此应当将上述问题作为进一步研究和探讨的方向，积极探索，大胆假设，谨慎求证，才能获得更理想的麻醉方案。
参考文献：
[1]韦庆凡，覃江，蓝杰.经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石的疗效[J].医学综述，2016，22（4）：782-783.
[2]郭一俊，易绮，尤佳，等.经皮肾镜和输尿管软镜治疗肾结石的疗效比较[J].蚌埠医学院学报，2016，41（9）：1181-1184.
[3]甘澍，邹乾明，傅永盛，等.负压组合输尿管镜治疗最大径>20 mm 肾结石的有效性与安全性[J].广东医学，2016，37（15）：2268-2269.
[4]曹永，赵丽，王立伟，等.右美托咪定对全麻下经皮肾镜取石术患者肾功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：453-456.
[5]Kamal M，Sharma P，Singariya G，et al. Feasibility and Complications of Spinal Anaesthesia in Percutaneous Nephrolithotomy：Our Experience. [J]. J Clin Diagn Res，2017，11（6）：8-11.
[6]胡平，屈启才，欧阳杰，等.右美托咪定预防经皮肾镜碎石取石术患者全身麻醉拔管期躁动的临床观察[J].重庆医学，2017，46（28）：169-172.
[7]艾永凯，韩佳，刘欣.不同麻醉方法下经皮肾镜下取石术的效果比较[J].实用临床医药杂志，2015，19（15）：129-131.
[8]Dauw CA，Borofsky MS，York N，et al. A Usability Comparison of Laser Suction Handpieces for Percutaneous Nephrolithotomy.[J]. J Endourol，2016，30（11）：1165-1168.
[9]林云华，王俊生，王永兴，等.合并心血管疾病的泌尿系结石诊治体会[J].现代泌尿外科杂志，2017，19（12）：207-209.
[10]罗中兵，张燕辉，宋晓阳，等.联合腰麻硬膜外麻醉或全凭静脉麻醉用于经皮肾镜碎石术[J]. 重庆医学，2015，44（2）：251-253.
[11]贺聿国，薛建军，申治国，等.芬太尼+丁卡因胶浆联合小剂量硬膜外麻醉在经皮肾镜碎石术中的应用效果[J].山西医药杂志，2017，46（23）：306-309.
[12]李宁，朱玉霖.不同剂量布比卡因腰硬联合麻醉对老年经皮肾镜碎石术血流动力学的影响[J].医学综述，2015，21（22）：4210-4212.
[13]张涛，杨飞，湛海伦，等.超声引导肋间神经阻滞对微创经皮肾镜取石术后疼痛的影响[J]. 临床泌尿外科杂志，2015，30（4）：462-465.
[14]Gul Z，Alazem K，Li I，et al. Predicting procedural pain after ureteroscopy：does hydrodistention play a role [J]. Int Braz J Urol，2016，42（4）：734-9.
[15]丘捷文，黄小佳，文博，等.腰硬联合麻醉与局麻用于经皮肾镜取石术的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2015，9（3）：33-35.
[16]刘磊，刘经纬，彭思维，等.超声引导下胸椎旁神经阻滞与腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石术中的临床疗效比较[J].临床外科杂志，2017，25（10）：96-99.
[17]Nag DS，Chatterjee A，Samaddar DP，et al. Sepsis associated delirium mimicking postoperative delirium as the initial presenting symptom of urosepsis in a patient who underwent nephrolithotomy[J]. World J Clin Cases，2016，4（5）：130-4.
[18]蔡锦全，陈书尚，朱凌峰，等.罗哌卡因局部浸润缓解经皮肾镜取石术后疼痛的前瞻性研究[J].东南国防医药，2015，17（4）：365-367.
[19]李健，王浩，王奎海，等.局麻下经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石效果观察[J].人民军医，2017，68（11）：1096-1098.
[20]邹义华，陈善群，徐清伟，等. 局麻下改良微创经皮肾镜取石术295例经验总结[J]. 临床泌尿外科杂志，2015，30（2）：150-152.
论文作者:王雅梅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/23
标签：患者论文; 术后论文; 肾结石论文; 全麻论文; 硬膜外论文; 局麻论文; 局部论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;