贵州省黔西南州人民医院 562400
【摘要】目的 分析研究经锁骨下静脉穿刺中心静脉压动态监测在严重脓毒症及脓毒性休克患者中的运用效果及价值。方法 抽取2012年4月～2016年4月我院收治的60例脓毒性休克患者，根据是否依据中心静脉压监测结果指导抗休克治疗分为两组，各30例。两组均监测中心静脉压，观察组在常规监测基础上根据经锁骨下静脉穿刺中心静脉压动态监测结果调整治疗方案，对照组根据尿量、心率、平均动脉压调整治疗方案。统计两组患者6h内休克纠正率，并对比1h、3h、6h时段HR、平均动脉压、尿量等各指标恢复情况及乳酸清除率。结果 观察组6小时休克纠正率达86.67%，明显高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组1h、3h、6h时段心率、平均动脉压、尿量恢复情况及乳酸清除率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对严重脓毒症及脓毒性休克患者实施经锁骨下静脉穿刺中心静脉压动态监测并指导抗休克治疗，有助于早期纠正休克、促进患者各生命体征指标恢复，临床效果显著，具有一定运用价值。
【关键词】严重脓毒症及脓毒性休克；经锁骨下静脉穿刺；中心静脉压动态监测
严重脓毒症及脓毒性休克是临床常见危重症类型，是感染所致的急性血液循环障碍，使微循环动脉血灌流量急剧减少，进而导致机体各重要器官结构损害及机能代谢紊乱的全身性病理过程[1]。近些年，随重症医学的不断发展与进步，有创动力学监测逐渐被广泛运用于严重脓毒症及脓毒性休克救治。中心静脉压是临床血流动力学监测的主要指标之一，该指标可有效反映出休克患者右心功能及前负荷的变化，为及时有效治疗提供客观依据，进而有利于休克患者疾病良好转归。自我院2012年对严重脓毒症及脓毒性休克患者实施经锁骨下静脉穿刺中心静脉压动态监测，并指导抗休克治疗方案，患者预后得到显著改善，效果良好，现将其临床运用报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取2012年4月～2016年4月我院收治的60例严重脓毒症及脓毒性休克。根据是否依据动态监测中心静脉压结果指导抗休克治疗分为两组，各30例。观察组男16例，女14例，年龄21～67岁，平均（42.74±4.11）岁；对照组男17例，女13例，年龄20～66岁，平均（42.21±4.35）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比研究。本研究经我院伦理协会审核同意，且所有患者家属均知情并自愿参与。
1.2 方法
1.2.1 观察组 在中心静脉压动态监测基础上实施补液抗休克方案：（1）穿刺置管与监测：①使用深静脉穿刺套管对患者右侧锁骨下静脉进行穿刺，并于靠近右心房处或上腔静脉置入中心静脉导管，导管末端与监护仪、压力感应器、测压管相连；②进行测压时，关闭输液器并打开压力传感器，保证患者右心房与压力传感器处于同一水平线，记录监护仪显示的压力数值及波形。（2）根据中心静脉压检测结果调整治疗方案：①中心静脉压正常值应为0.49～1.18Kpa；②当中心静脉压＜0.49Kpa则表示患者血容量不足，应及时补充血容量；③当中心静脉压＞0.98Kpa时则表明患者有发生心力衰竭的可能或容量血管收缩过度，应采取相应措施或控制输液速度；④若中心静脉压为1.47～1.96kPa则表明患者有明显心力衰竭，且存在发生肺水肿的可能，应严格控制输液速度，并给予相应利尿剂或血管扩张剂；⑤结合心率、血压及尿量对休克患者进行中心静脉压监测，根据中心静脉压动态监测结果评估患者血容量，并以此为依据进行液体复苏；⑥心功能不全或心功能较差患者中心静脉压偏高，其中心律失常可导致a波较大，并与V波重叠，当患者心房及心室同时发生收缩时，较大的a波可能会间断或持续出现，医护人员应根据中心静脉压波形异常情况判断患者心功能，并做出相应处理。
1.2.2 对照组 实施中心静脉压、尿量、心率、平均动脉压监测：根据尿量、心率、平均动脉压监测实施抗休克治疗，持续监测生命体征，出现异常情况立即对症处理。
1.3 观察指标 对两组1小时，3小时、6小时段心率（HR）、平均动脉压（MAP）、尿量、乳酸清除率进行监测比较，并对比6小时休克纠正率。休克纠正标准以中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）为指标[2]：①中心静脉压（CVP）8–12 mm Hg；②平均动脉压（MAP）≥ 65 mm Hg；③尿量 ≥ 0.5 mL?kg?h；④上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%；⑤复苏6小时内乳酸清除率≥ 10%。乳酸清除率[3]＝（初始乳酸值－复测血乳酸值）/初始乳酸值*100%
1.4 统计学分析 采用SPSS18.0统计学软件分析计算数据信息，计数资料以n（%）表示，组间比较采用X2检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组6h休克纠正率比较 观察组6小时休克纠正率达86.67%，明显高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组未发生死亡病例，对照组病死率为10.00%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
3 讨论
中心静脉压是指上、下腔静脉进入右心房处的压力，主要通过右心房或上、下腔静脉内置管测得，中心静脉压可有效反映出右心房压，对了解患者心功能及有效循环血容量具有重要意义，是临床观察血流动力学的重要指标之一。
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，具有较高发病率，且该病病情凶险，致死率高[4]。脓毒性休克又指感染性休克，是指机体在遭受微生物及其毒素等产物侵袭后，引发的脓毒病综合征[5]。锁骨下静脉穿刺中心静脉置管是临床抢救的常用操作，该方法具有操作简便、穿刺成功率高等显著优势，可迅速建立静脉通道，并通过对中心静脉压进行动态监测，能够及时了解并掌握患者血流动力学及血容量，并根据监测结果调整治疗方案，为严重脓毒症及脓毒性休克患者抗休克治疗提供客观依据，进而提高预后效果，降低患者病死率，是比较容易获得的观察指标。在申华等研究[6]中，对危重患者行经锁骨下静脉穿刺中心静脉压动态监测，患者预后效果得到显著改善，提示中心静脉压动态监测在危重症患者治疗中具有一定运用价值。本研究中，观察组6小时休克纠正率达86.67%，明显高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），与上述学者研究结果基本一致，充分证明经锁骨下静脉穿刺中心静脉压动态监测的可行性与有效性。此外，观察组1h、3h、6h时段心率、平均动脉压、尿量恢复情况及乳酸清除率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在中心静脉压动态监测下对脓毒症及脓毒性休克患者进行抢救，更利于患者各项生命体征的恢复。中心静脉压动态监测在危重患者治疗中虽具有较高运用价值，但本研究发现，经锁骨下静脉穿刺手术禁忌症严格，躁动不安、胸膜顶上升的肺气肿患者及呼吸急促者，均不宜进行此手术。此外，在经锁骨下静脉穿刺操作过程中，为防止血液在导管内凝聚，在完成输液时应给予0.4%枸缘酸钠溶液或肝素盐水充注导管后封闭。
综上所述，对严重脓毒症及脓毒性休克患者实施经锁骨下静脉穿刺中心静脉压动态监测指导抗休克治疗，有助于早期纠正休克、促进患者各生命体征指标恢复，临床效果显著，具有一定运用价值。
参考文献：
[1] 喻文，罗红敏.严重脓毒症和脓毒性休克患者乳酸/白蛋白比值与器官衰竭和病死率相关[J].中华危重病急救医学，2015，27（02）：144-144.
[2] 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中华内科杂志，2015，54（06）：557-581.
[3] 张亮.早期乳酸清除率对严重脓毒症和脓毒性休克预后的影响[J].蚌埠医学院学报，2016，41（04）：499-501.
[4] 何本让，苗丽霞，雷明慧，等.液体复苏对创伤致严重脓毒症和脓毒性休克患者心肌损伤的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23（07）：710-712.
[5] 张志忠，王国兴，杨立沛.休克指数对急诊严重脓毒症和脓毒性休克预后评估的意义[J].中华急诊医学杂志，2015，24（02）：147-150.
[6] 申华，刘斌.中心静脉压动态监测在危重患者中的应用[J].中华卫生应急杂志，2015，1（05）：45-47.
论文作者:盛忠燕
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期
论文发表时间:2016/11/25
标签：脉压论文; 心静论文; 休克论文; 患者论文; 静脉论文; 毒性论文; 锁骨论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期论文;