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一、保险欺诈的定义和表现形式
（一）保险欺诈的定义
何谓保险欺诈，学者间的认识不尽相同。大多数人认为，保险欺诈是指投保人方面的欺诈，也称道德危险，主要表现为利用保险谋取不当利益，即是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。也有一些人认为，保险欺诈还应包括保险人方面的欺诈，主要表现为缺乏必要的偿付能力、非保险业非法经营保险业务以及利用拟订保险条款和保险费率的机会来欺骗投保人或者被保险人。还有些人甚至认为，保险关系以外的第三人，如冒充保险单持有人进行保险索赔的，也应属保险欺诈范畴。保险欺诈是一个专门术语，具有特定的含义，从其产生的历史来看，是专门针对投保人、被保险人或者受益人而言的，因此，第一种主张是比较妥当的。本文也是基于这种认识来进行论述的。
伴随着保险业的发展，保险欺诈现象也呈上升趋势，并成为当前对保险业健康发展的最大威胁之一。西方的统计资料表明，在美国，保险索赔总支出的10-20%往往由欺诈者得到；在澳大利亚，保险业用于欺诈性索赔的开支也达到了这个比例，相当于8-16亿澳元；在欧洲，因欺诈而使保险人一年多支付的赔款达80亿欧洲货币单位，约合104亿美元，相当于瑞典市场全年的保险费收入。另据《国际先驱论坛报》报道，美国的保险公司在1989年中因欺诈而增加的医疗保险费用高达600亿美元，占医疗保健预算总额的10%。我国目前还没有保险欺诈方面的详细统计资料，但保险欺诈也相当猖獗，中国人民保险（集团）公司自1984年4月至1988年底，仅在涉外保险中就识破了10多起欺诈案件，诈骗金额高达4000多万美元。保险欺诈已严重地困扰着我国的保险业。同其他民事欺诈相比，保险欺诈具有如下两个显著特点：
1.极强的隐蔽性。首先，保险欺诈者作为保险合同的一方当事人或关系人，与保险人之间存在着合法的保险合同关系，保险欺诈行为往往被合法的保险合同所掩盖，难以引起社会公众和保险人的怀疑；其次，保险的经营对象十分广泛，涉及到社会经济生活的各个领域，保险人不可能对每一个投保人都进行详细的调查；再次，保险欺诈者实施欺诈行为的时间十分充裕。不仅在保险合同的有效期限内，而且在保险合同订立之前和订立时，均可实施欺诈行为。由于欺诈行为都是经过欺诈者的周密安排和精心策划，保险人即使发现，也很难收集到有关欺诈的证明。
2.严重的社会危机性。保险欺诈不仅侵犯了保险人的合法权益，也是对整个社会财产的严重侵害，更主要的是对他人的人身安全也构成了极大的威胁。在人身保险中，有的投保人、受益人，为了谋取巨额保险金，不惜铤而走险，有意杀害被保险人，造成了极大的社会危害。为此，各国法律除规定保险欺诈者的民事责任外，还规定了保险欺诈者的刑事责任。
（二）保险欺诈的表现形式
保险欺诈的表现形式多种多样，这里依据保险欺诈的具体情况，将其归纳为以下几种：
1.制造假象，将损失“转化”为保险损失。这是最为普遍的一种保险欺诈形式。主要是当未参加保险的财产遭受损失后，欺诈者往往想方设法地将其“转化”为保险标的，并提供有关证据，向保险人索赔。如某个体户的一台“东风牌”卡车并未投保，但肇事后，却将其换上另一辆已投保的汽车的牌照，并换上喷有牌照扩大号的车厢板，以假乱真，移花接木。另外，当保险标的发生的损失是由于除外责任所引起时，被保险人往往提供虚假证据，将其转化为保险责任范围内的损失，以骗取保险金。如某工厂出口产品时，投保了海洋运输货物保险，后由于自身质量问题而发生霉变，损失较大。该厂就制造了运输途中遇雨受潮的证据，以货损属保险责任为由，向保险人索赔。
2.超额保险。即投保人投保的保险金额高于保险标的的实际价值，这主要发生在财产保险中。因为在人身保险中，人的生命和身体是无法用金钱衡量的，不存在超额保险问题。投保人利用超额保险进行欺诈的形式比较简单，主要是夸大保险标的的实际价值，把别人的一些财产当作自己的财产投保，或者谎称受委托保管有他人的许多贵重物品，并提供一些虚假的证据和证明，以期在保险事故发生时，获取高于保险标的实际价值的保险赔偿。
3.重复保险。重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向二个或二个以上保险人订立保险合同的保险。我国《保险法》第40条并未禁止重复保险，但是要求重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人，并且明确规定，重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额总和不得超过保险价值。除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。而利用重复保险进行保险欺诈，是指投保人违背《保险法》的上述规定，进行重复保险时有意将此情况不通知各保险人，待保险事故发生后，又持各保险人签发的保险单分别索赔，以获取多重保险赔款的行为。由于欺诈者都是蓄谋已久，保险人对重复保险的情况很难发现，欺诈者的成功率较高。应该注意的是，有些重复保险并不是因为投保人的故意，而是由于其对保险不甚了解或者为了寻求所谓的“更保险”而造成的，对于这种情况就应区别对待。
4.伪造或夸大损失。伪造损失是指在保险期限内，保险事故并未发生，但投保人、被保险人或者受益人却故意编造许多假象，使保险人确信保险事故已经发生，从而获取保险金的行为。如投保人投保汽车保险后，先偷偷地将车卖掉，然后谎称汽车被盗，要求保险人赔偿；投保了家庭财产保险的投保人，将财产私下转移，然后制造遭受盗窃的假现场等都属此类。夸大损失是指保险标的发生保险事故后，被保险人制造伪证，虚报损失，企图乘机大捞一把。被保险人的伪证主要有两种形式：一是通过关系，由有关单位为其出具假证明。如某车主投保机动车辆保险后，驾车肇事，造成车辆损坏，在送到修理厂修理时，通过关系将本来不需要更换的部件也予以更换，扩大了修理范围，增加了损失金额。二是由被保险人自己擅自涂改有关单证，提高损失金额。这种欺诈形式比较低劣，容易为保险人所发现，因此，高明的欺诈者一般很少采用之。
5.伪造投保和出险时间。保险人只对在保险期限内因保险事故所造成保险标的的损失，负赔偿责任。因此，投保的时间和保险事故发生的时间就显得十分重要。有的投保人或被保险人为了骗取保险金，往往伪造投保和出险的时间。如某汽车司机在其出租车保险期满后的第二天出险，为了取得保险赔偿金，通过关系，让交警队在交通事故裁决书中把出险时间提前两天。又如某人未投保家庭财产保险，后因火灾而遭受巨额经济损失，通过关系补办保险手续等。这种保险欺诈虽然大量发生，但只要保险人严格承保手续，及时进行现场勘查，是完全能够防止的。
二、保险欺诈的构成
保险欺诈是一种违法行为，情节严重的，可以构成刑法上的保险诈骗罪。我们这里主要从民事法律的角度来研究保险欺诈问题。构成保险欺诈，必须具备以下几个要件：
（一）必须具有欺诈的故意
即在主观上，投保人、被保险人或者受益人必须出于故意，过失不构成保险欺诈。首先，投保人、被保险人或者受益人明知其行为不真实，而故意制造假象并有可能使保险人陷入错误的状况；其次，投保人、被保险人或者受益人意识到自己的欺诈行为会使自己或第三人牟利、保险人遭受损害而故意为之。
（二）必须实施了欺诈行为
即在客观上，投保人、被保险人或者受益人必须实施了保险欺诈行为。仅有欺诈的故意，没有欺诈行为，也不构成欺诈。保险欺诈行为可以是积极的行为，如虚构保险标的、编造发生保险事故的原因，夸大保险标的的损失程度等；也可以是消极的行为，如对保险标的的有关重要事项故意不告知保险人等。
（三）保险金的赔付与欺诈行为具有因果关系
即投保人、被保险人或者受益人的欺诈行为使保险人因受欺诈而赔付了保险金，如保险人对对方虚构的保险标的、编造的保险事故或者保险事故发生的原因等信以为真而赔付了保险金。只有当投保人、被保险人或者受益人的欺诈行为与错误的赔付之间存在因果关系时，才能构成保险欺诈。否则，即使存在欺诈行为，保险人也不能以此为由而拒赔。不管保险人是因欺诈行为造成动机上的错误，还是目的上的错误，只要因欺诈而支付了保险金，两者就具有因果关系。
三、保险欺诈的产生原因
保险欺诈的产生原因是多方面的，不仅有社会原因，投保人、被保险人和受益人的原因，也有保险人自己的原因。
（一）社会方面的原因
社会方面的原因，即是指社会道德意识的变化，是保险欺诈产生的首要原因。澳大利亚行为主义学者、诺贝尔奖获得者坎拉德·劳伦兹(Konrad Lorenz)在其著作《仁慈的消失》一书中一针见血地指出：“人类的道德意识是由它的标准所决定的。由于标准已经变化，较大部分人口道德责任意识同样亦发生了变化。除了别的以外，这已影响了我们的看法朝向所有权观念靠近。在可接受与不可接受的行为间的界限以及受社会约束的本能遏制，作为趋势，开始逐渐消失，加速远离共同福利的意识，走向纯自我利益。”在当今社会里，竞争日趋激烈，生活压力更为沉重，个体与群体更加隔离，这使有些人丧失了社会道德意识，他们不愿为了社会整体利益而牺牲自身利益，不能容忍自身生活享乐的微小损失。这种自私与竞争压力所导致的对于安全的渴求，就使得现代人试图通过保险转移各种风险，并提高索赔金额，以满足个人的需要和欲望。这种不顾社会和他人利益的个人需要和欲望的满足，是保险欺诈产生的理想温床，也是保险欺诈产生的社会思想基础。
与上述社会道德意识相适应，在不少人看来，投保人、被保险人或者受益人欺骗保险人是可以原谅的过错，只是一种小毛病，并不是什么违法行为。这种社会评价，无疑为保险欺诈者起了壮胆的作用。由于失去了社会公众的监督，致使保险欺诈者在实施欺诈行为时，往往有恃无恐。因为，一方面他们认为被发现的可能性极小；另一方面他们认为即使被发现，也不会受到什么处罚，更不会受到任何社会舆论的谴责。
（二）投保人、被保险人和受益人方面的原因
在投保人、被保险人和受益人方面，他们中有些人进行保险欺诈，根本原因是这些人的贪婪本性和对保险的无知。具体表现在以下几个方面：
1.想利用保险大发横财。有的投保人、被保险人或者受益人出于贪婪的本性，企图通过参加保险，以支付保险费的较小代价，达到“一本万利”的目的。这又可以分为两种情况：一在投保人、被投保人、受益人为同一人的情况，投保人的投保动机和进行欺诈的动机是一致的，即从投保时起，就蓄意欺诈，保险合同成立后，就积极地谋划欺诈行为。二在投保人、被保险人为同一人，受益人为另一人的情况下，如果是投保人欺诈，如投保人以自己为被保险人投保人寿保险而指定他人为受益人时，投保人进行欺诈的目的就在于为受益人谋取不法利益。实践中，常发生有人明知自己身患绝症，却隐瞒病情向保险人投保巨额人寿保险的情况，投保人参加保险的目的是为了他死后，把保险金作为遗产留给其配偶或子女。如果是受益人欺诈，则主要是指受益人为了保险单上的期待利益早日实现而故意促成保险事故发生，甚至可能是故意杀害被保险人的严重犯罪行为。
2.偶然因素的诱发。这种人原来并没有想用欺诈手段骗取保险金，只是由于某种偶然因素的诱发，才产生了欺诈的念头。若无这种偶然因素，保险欺诈行为也就不会产生。如王某家里发生火灾，损失严重，张某误认为王某已投保，就提醒王某尽快去保险公司报案。由于张某的提醒，使王某顿时萌生了“先出险、后投保，骗取保险金以弥补自己损失”的想法，并实施了一系列的欺诈行为。显然，王某的欺诈行为是由于偶然因素诱发的。但是应该指出的是，偶然因素只是王某实施欺诈行为的外因，主要原因还是在于王某本人的错误思想认识。
3.对保险缺乏正确的认识。因对保险缺乏正确认识而进行欺诈也时有发生。不少投保人总认为交付保险费后，如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔款，自己等于白白地送钱给保险人，因此，必须想办法从保险人手里把保险金要回来，于是，欺诈就成了他们的最好手段。如一出租汽车车主赵某投保了汽车保险，保险期限一年，保险费3000元。当保险期限即将届满时，并未发生保险事故，赵某觉得花3000元买保险实在太亏，于是就谎称汽车被窃，要求保险公司赔偿。对保险缺乏正确的认识而进行的欺诈，还包括投保人为了使他人未投保的财产出险后能够获得经济上的补偿，而谎称自己的保险标的发生了保险事故，要求保险人赔偿，以便把他人的财产损失也转嫁给保险人。
4.报复保险人。出于报复保险人而进行的欺诈，主要是指有些投保人或被保险人和保险公司的工作人员发生了争吵等不愉快事情，对他们抱有成见，心中愤愤不平，于是就想利用保险欺诈来报复保险人，以发泄心中的不满。不过，这种现象在实践中并不多见。
（三）保险人方面的原因
保险欺诈日趋增多，与保险人本身也有相当的关系。
1.保险人的重视程度不够。保险欺诈对社会和保险人都具有极大的危害性，国外不少保险公司都有自己的侦探队伍，专门从事反欺诈活动。但在我国，保险人对如何有效地防止和制止保险欺诈并未引起足够的重视，既没有成立任何反欺诈组织，也没有制定出防止保险欺诈的有效措施。
2.理赔程序不科学。理赔是保险人处理保险索赔案件的重要程序，必须科学地进行，严格执行各项规章制度。但是保险人在操作时，往往存在以下两个突出问题，客观上为保险欺诈开了方便之门：(1)保险事故发生后，不去现场查勘定损，使得有些本来能够发现的欺诈案件也不能及时地识破和制止。如发生车辆碰撞或人身伤亡事故，保险人不去现场查勘，而是等到车辆修好或受伤人员出院后，凭索赔人提交的发票上记载的金额予以赔付。因此，欺诈者如果隐瞒事实真相或篡改出险日期等，保险人就很难发现。(2)确定赔付金额时，仅凭有关单位的证明。保险事故发生后，在确定赔偿金额时，保险人往往以有关单位的证明作为唯一依据。如对交通事故责任的划分，依交通警察的裁决书；对人员伤残程度的鉴定，依据医院的证明；对车辆修理费，依据修理厂的发票；对海洋运输货物的货损货差，依据商检局的检验报告等。但是，在实践中，由于种种原因，上述单位所出具的证明有时也会与事实不符，甚至有相当大的出入。因此，保险人如果不通过其他途径进行进一步的核实，就很容易被欺诈者骗取保险金。
3.对欺诈者的处理过于宽松。保险人为了留住保户，即使发现投保人的欺诈行为，也往往委屈求全，仅满足于追回被骗取的保险金或不负赔偿责任，而不愿意追究他们的民事责任，更不愿意向有关部门揭发、检举，以追究他们的行政责任和刑事责任。保险人的这种做法，无异放纵了犯罪分子，从而也助长了保险欺诈行为的发生。
4.理赔人员素质偏低。理赔人员素质偏低，是保险欺诈频繁发生的又一重要原因。保险理赔工作的专业性很强，不仅需要较高的政治思想素质，更需要较强的专业知识。目前，我国的保险公司普遍存在着“重承保、轻理赔”的现象，不少理赔人员素质明显偏低，无法胜任本职工作。他们不仅把握不住理赔关，给欺诈者以可乘之机，更为恶劣的是他们中有的人经不住金钱的诱惑，同欺诈者内外勾结，共同骗取保险金。
四、保险欺诈的对策
制止和杜绝保险欺诈的发生是一项系统工程，需要有关方面提高认识，密切配合，切实采取各项防范措施。
（一）严格贯彻执行《保险法》及其他法律中的有关规定
我国现行的有关立法中，对保险欺诈已有不少具体规定。这些规定主要见之于《保险法》、《海商法》、新《刑法》和全国人民代表大会常务委员会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》等法律、法规之中。它们是制止和杜绝保险欺诈的重要武器，必须严格贯彻执行。具体来说，必须做好以下几方面的工作：
1.认真学习和宣传《保险法》及其他有关法律。保险公司的工作人员要认真学习《保险法》及其他有关法律，领会其精神实质，正确掌握各项法律规定，并积极向社会各界，尤其是要向投保人、被保险人和受益人宣传，使他们对参加保险有个正确的认识，自觉地防止各种保险欺诈行为的发生。
2.保险人要充分运用法律赋予的权利，与保险欺诈行为作斗争。当投保人、被保险人或者受益人实施保险欺诈行为，损害了保险人的利益时，保险人应该理直气壮地依据有关保险法律的规定维护自己的合法权益，并积极向有关部门揭发、检举，要求对欺诈者予以行政或刑事处罚，决不能怕失去保户而姑息迁就，甚至明知是保险欺诈，还搞通融赔付。
3.司法部门要提高人员素质，严格执法。司法部门严格执法，切实做到有法必依、违法必究，是制止和杜绝保险欺诈的根本保证。保险案件比较复杂，技术性强，涉及的专业知识相当广泛。要正确处理好每一个案件，不仅需要有扎实的法律功底，还需要有全面的保险知识，甚至还需要掌握外贸、运输、财会等许多知识。但我国目前的司法人员中，既懂法律，又懂保险的人寥寥无几，对不少保险案件难以作出准确的裁判，这不仅起不到惩治欺诈者的作用，反而给欺诈者以可乘之机。因此，必须尽快提高司法人员的素质和业务水平，以利于及时发现和查处保险欺诈行为，使欺诈者受到应有的制裁，维护保险人的合法权益。
（二）完善保险条款，剔除欺诈责任
保险条款尽管是保险人单方面预先制定的，但是保险合同成立后，就转化为保险合同的内容，对投保人和保险人均具有约束力。因此，保险人在制定时，必须用词准确、规范，对保险责任和除外责任必须明确具体。目前我国的许多保险条款均没有明确列明保险欺诈是除外责任，仅仅是在除外责任中笼统地规定被保险人的故意行为造成的损失，保险人不负赔偿责任。显然这样的规定并没有包含保险欺诈的全部内容。实践中，有时欺诈行为的实施者并不是投保人、被保险人或者受益人，而纯粹是第三者，如运输货物保险中因船东欺诈导致的货损，依据我国保险条款，仍属保险责任，尽管保险人支付赔偿金后，可取得向船东的代位求偿权，但对欺诈船东的代位求偿权，通常都是无法行使的。在大多数情况下，选择一个合格的船东是投保人的义务。因此，将船东欺诈所产生的风险一概由保险人承担，也是有失公平的。英国现行协会货物保险条款就不同，其B条款和C条款明确列明只要发生欺诈行为，不管欺诈者是谁，均属保险除外责任。为了更好地防止保险欺诈行为的发生，在保险条款的除外责任中应列明欺诈责任。
（三）加强风险评估，提高承保质量
加强承保前的风险评估，提高承保质量，是防止保险欺诈发生的第一道防线。因此，当投保人提出投保申请后，保险人应严格审查申请书中所填写的各项内容和保险标的有关的各种证明材料。必要时，应对保险标的进行详细的调查，查明保险标的的实际价值、使用情况、放置情况、危险程度等，以避免保险欺诈的发生。
（四）建立科学的理赔程序，提高理赔人员的素质
建立科学的理赔程序，提高理赔人员的素质，是防止保险欺诈发生的重要环节。因此，必须做到以下几个方面：
1.承保和理赔相分离，建立专门的、高水平的理赔队伍。
2.现场查勘，严格审查。保险人在接到被保险人关于保险事故发生的通知后，应尽可能尽快地进行现场查勘，弄清保险事故发生的原因和损失情况，对索赔人所提交的有关单证，要仔细审查是否齐全、是否属实。
3.建立核赔制度，实行理赔监督。保险公司的各级理赔人员必须严格依照规定的程序和权限进行理赔，每一起理赔都必须经过主管领导或上级公司的审批，必要时还应经过专家论证。只有这样，才能把好理赔关，有效地制止和杜绝保险欺诈行为的发生。