山东省潍坊市第二人民医院胸外科 山东潍坊 261041
摘要：目的 探讨胸腔镜治疗纵膈囊肿手术方式的可行性及总结纵隔囊肿的临床医学特点。方法 自2009.3至2014.6胸腔镜下治疗纵膈囊肿37例，对病例的一般资料，临床表现，影像学资料，手术治疗情况进行回顾性分析。结果 本组患者查体发现20例，胸部CT为前纵膈肿物31例，17例术前行强化胸部CT扫描，14例肿物不强化，2例轻度强化。全组均采用了胸腔镜下手术切除。全组病例均手术治愈出院，无手术相关并发症和手术死亡，囊肿壁部分切除病例均随访无复发。讨论 纵隔囊肿多以查体发现为主，影像学主要表现为纵膈占位，多不强化。胸腔镜手术切除是治疗纵膈囊肿的安全，有效，微创的治疗方法，是治疗纵隔囊肿的首选手术方式。
关键词：胸腔镜；纵膈囊肿
纵膈囊肿是胸外科的一类疾病，其发病率占所有纵膈肿瘤的10%-20%左右【1】。由于纵膈囊肿存在占位压迫效应，并可出现囊肿破裂和感染等并发症。纵膈囊肿多属于先天性良性病变，手术治疗后临床效果和预后良好，故一经发现应尽早手术切除【2】。胸腔镜手术具有手术创伤小，并发症率低，术后恢复快等常规开胸手术不具备的优点。我院胸外科自2009.3至2014.6在胸腔镜下治疗纵膈囊肿37例，取得了满意的临床诊治效果，现总结如下。
1 资料
1.1病人的一般资料
本组患者共37例，男19例，女18例；年龄26～75岁，平均50岁。其中胸腺囊肿21例，胸腺表皮样囊肿2例，支气管原性囊肿7例，食管囊肿2例，心包囊肿4例。1例患者同时存在胸腺囊肿和心包囊肿。
1.2病人的临床表现
本组患者查体发现20例，其中胸腺囊肿12例，支气管源性囊肿4例，心包囊肿2例，食管囊肿2例；以咳嗽，咳痰，痰血为首发症状者8例，其中胸腺囊肿5例，支气管原性囊肿2例，胸腺表皮样囊肿1例；以胸痛为首发症状者4例，其中胸腺囊肿2例，心包囊肿1例，支气管源性囊肿1例；以乏力，眼睑下垂就诊者4例，其中胸腺囊肿2例，胸腺表皮样囊肿1例，支气管源性囊肿1例。手术中发现1例为心包囊肿。
1.3病人的影像学资料
本组患者胸部CT为前纵膈肿物31例，包括前上纵膈肿物29例，其中胸腺囊肿20例，支气管源性囊肿6例，胸腺表皮样囊肿2例，食管囊肿1例；前下纵隔2例，为心包囊肿。后纵膈肿物5例，包括心包囊肿2例（位于心膈角），胸腺囊肿2例（位于心膈角），支气管源性囊肿1例（位于后下纵膈食管旁）。中纵膈1例（位于隆突下食管旁）。纵膈肿物的大小变化较大，最小者为直径1.0cm×0.9cm，最大者直径14cm×14cm。其中17例术前行强化胸部CT扫描，14例肿物不强化，2例轻度强化，为胸腺表皮样囊肿，1例明显强化，为支气管源性囊肿。
2.手术方法
2.1 手术麻醉和体位 全部采用静吸复合全身麻醉，双腔气管插管。前上纵膈囊肿采用30°仰卧位。其它部位的囊肿采用健侧卧位，前纵膈的病人稍后仰，后纵膈的病人稍前倾，肺组织因重力移位，便于手术野的显露。
2.2手术入路 前纵膈胸腺区肿物一般采用经右侧胸腔入路手术，腋中线其5肋间为胸腔镜观察孔，腋前线第3肋间为辅助操作孔，锁骨中线第4肋间为主操作孔。采用右侧侧胸腔入路，可以避免左侧主动脉弓的遮挡影响，而且上腔静脉，双侧无名静脉显露清除，便于操作安全和手术野显露。如肿物位于纵膈明显偏左侧的或与左侧胸膜及周围组织粘连，或者右侧胸腔有胸膜炎或手术史估计明显粘连时，采用左侧胸腔入路手术。其它纵膈肿物根据肿物的位置采用腋中线第7或8 肋间为胸腔镜观察孔，腋前线第4或5肋间为主操作孔，肩胛下线第7或8肋间为辅助操作孔，如果肿物显露满意，可以不行肩胛下线第7或8肋间为辅助操作孔。全组没有采用传统纵膈肿瘤的胸骨正中切口。
2.3 手术切除情况 全组均采用了胸腔镜下手术切除。胸腺囊性肿物中胸腺扩大切除术4例，胸腺部分切除及肿物切除术3例，胸腺切除术3例，胸腺肿物切除术13例，1例肿物直径12cm×12cm，先吸出内容物200ml后，再行囊肿切除术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心包囊肿4例及1例患者同时存在胸腺囊肿和心包囊肿，均行肿物切除术，1例因肿物大，直径14cm×14cm影响手术野的显露，先吸净内容物1100ml后，行囊肿切除术。食管囊肿2例，行囊肿切除术。支气管原性囊肿7例，6例行囊肿切除术，1例因于隆突粘连紧密，行大部分囊肿壁切除术。
2.4 全组病例均手术治愈出院，无手术相关并发症和手术死亡，囊肿壁部分切除病例均随访无复发。
3讨论
3.1.纵膈囊肿为纵膈内良性疾病，大多与胚胎发育有关【3】。纵膈囊肿是胸外科的一类疾病，其发病率占所有纵膈肿瘤的10%-20%左右【1】。纵膈囊肿常无典型的临床症状和体征，多数在常规体检或行胸部ＣＴ时发现纵膈异常而发现。若有症状也是非特异性的胸部症状。如囊肿增大，压迫周围的器官，或者合并感染，囊肿破裂，可出现相应的症状。胸部CT扫描和强化扫描对纵膈囊肿的诊断有重要的价值。不仅能够判断肿物的物质成分，鉴别囊性和实性纵膈肿物，还能确定肿物与纵膈其它脏器，大血管的毗邻关系，也可通过判断肿瘤及毗邻纵膈组织器官之间有无脂肪层来确定其良恶性【4】。为手术医生提供更多的信息，指导手术方案的制定很有必要。MRI检查血管显影，可以很好地鉴别血管畸形和血管相关性疾病，提高诊断率和手术的安全性。各类纵膈囊肿均有典型的好发部位，支气管囊肿多发于中纵膈上部，气管分叉及肺门附近。心包囊肿多发于心包横膈或心膈角前胸壁上。胸腺囊肿多见于前纵膈胸腺区。食管囊肿多见于食管下部。而非典型部位的囊肿只能依靠病理学诊断。胸腺囊肿的位置变化最大，从颈部向下至横膈的纵膈部位均可发生【5】。
3.2.纵膈囊肿多属于先天性良性病变，手术治疗后临床效果和预后良好，故一经发现应尽早手术切除。进一步获得准确的病理诊断和减少囊肿并发症的发生。常规的开胸手术存在手术创伤大，手术后恢复慢，并发症多，手术切口不美观等缺点，纵膈囊肿多数为良性病变，故很多纵膈囊肿在没有出现症状和并发症之前病人或外科医生很难接受手术治疗。近年来随着以胸腔镜为代表的胸部微创技术的完善和发展，胸腔镜在胸部手术中的安全性和可行性得到公认，胸腔镜手术具有手术创伤小，并发症率低，术后恢复快等常规开胸手术不具备的优点【6】。Jain等总结了儿童纵膈囊肿行胸腔镜切除的病例资料，认为和开放手术相比较，胸腔镜 手术具有术后疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短等优势【7】。胸腔镜纵膈囊肿的手术切除术开始为病人和胸外科医生所接受，突破了纵膈良性疾病常规开胸大创伤的瓶颈。为胸腔镜纵膈囊肿手术提供了技术方面的支持。
3.3 胸腔镜纵膈囊肿手术操作孔的位置以及体位选择，应根据肿瘤的大小，位置因人而定。应遵循手术野便于显露，生理干扰小，能够彻底切除肿瘤，意外大出血易于扩大切口，切口美观等原则。首先采用右侧侧胸腔入路，可以避免左侧主动脉弓的遮挡影响，而且上腔静脉，双侧无名静脉显露清除，便于操作安全和手术野显露。除非肿物位于纵膈明显偏左侧的或与左侧胸膜及周围组织粘连，或者右侧胸腔有胸膜炎或手术史估计明显粘连时，采用左侧胸腔入路手术。前纵膈的病人稍后仰，后纵膈的病人稍前倾，肺组织因重力移位，便于手术野的显露。如果肿物显露满意，可以不行肩胛下线第7或8肋间为辅助操作孔。尽量采用腋下隐蔽部位的切口，年轻女性病人尽量采用沿乳房外下缘切口。
3.4 纵膈囊肿一般外壁光滑，与周围组织粘连不著，大部分的纵膈囊肿均能行囊肿完整切除。故手术中应用吸引器头或剥离子仔细钝形剥离，尽量避免囊肿破裂。如囊肿过大，影响视野，可抽出部分囊液减压后利于手术切除操作。如遇有蔕或者与心包，气管，食管的交通，均应分离后结扎或夹闭后再切断。如囊肿壁于邻近重要组织器官粘连紧密，不易完整切除者，或切除囊肿壁伤及重要组织器官后果严重的，应切除大部分囊肿壁后，用碘酊溶液涂破坏其内表面上皮，敞开引流，防止复发。分离时较粗大的滋养血管应给予夹闭后在切断，以免大出血或出血影响手术野，增加手术难度。粘连紧密的胸腺囊肿可行胸腺部分切除或胸腺切除术。合并重症肌无力时可行胸腺扩大切除术。
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论文作者:李作涛,曹望凯,韩其正,郝长城
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/23
标签：囊肿论文; 胸腺论文; 手术论文; 心包论文; 肿物论文; 胸腔论文; 食管论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;