江苏南通市中医院 226000
【摘 要】总结分析1例肝硬化伴大量腹水并发消化道大出血发育不良特殊患者的护理经验。其护理要点包括：严密观察病情、腹水引流、出血预防及处理。针对患者大量腹水引起的反复腹胀，纳入临床护理路径，做好腹水引流护理，观察使用利尿剂后的疗效及预防并发症的发生。针对患者进行性的血小板减少，同时伴有侧支循环建立，出血风险极高，通过针对性地护理，避免出血发生；通过严密监测，及时发现出血先兆，积极配合止血。针对患者先天性发育不良，依从性差的特点，本次疾病又伴有营养不良，对患者及家属做好个性化的心理护理及饮食健康指导，充分发挥家属的支持作用，保证患者营养提高了患者的抵抗力，指导患者适度的活动，预防并发症的发生。患者转危为安，出院。
【关键词】先天性胆道畸形；肝硬化大量腹水；大出血；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-359-02
先天性胆道畸形包括胆道数目和形态的异常，最常见的畸形为先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张症，临床主要表现为黄疸、营养不良、肝脾肿大。此患儿为先天性胆道闭锁，胆道闭锁(Biliary atresia，BA)是小儿胆汁淤积最常见的原因。其特点是患儿出生后3个月内肝外胆道纤维梗阻。每10000到15000例新生儿约出现1例由于胆道闭锁而引起的淤积性黄疸患儿[1]。
肝硬化的成因较为复杂,多种原因长期作用于肝脏,导致大面积肝脏细胞坏死 ,结缔组织逐渐增生,转变为纤维化,而残存的肝细胞通过再生逐渐形成结节,导致肝脏慢性损伤,肝脏损伤破坏了肝脏结构,形成假小叶。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最为突出的临床表现之一。正常人腹腔内有少量游离液体, 大约50mL左右, 起到维持脏器间润滑的作用。而当腹腔内的游离液体超过200ml时称为腹水。腹水的形成是慢性肝病自然病程的重要标志, 提示肝硬化肝功失代偿, 预后不佳。腹水的形成是多种因素共同作用的结果，并且所有肝硬化患者腹水形成的病理生理学是相同的以及对利尿剂反应的逐步发展最终导致利尿剂抵抗, 或者顽固性腹水的形成以及对肝肾功能衰竭, 都只是内脏和系统血管舒张和肾脏血管灌注不足的表现[2]。代偿期肝硬化患者十年内约有50%进展为腹水形成。与无腹水形成的肝硬化失代偿期患者相比, 有腹水形成的患者死亡率明显增高, 约有15%的腹水患者在一年内死亡, 44%的腹水患者在两年内死亡。同时, 肝硬化患者腹水形成之后, 患者的生活质量明显下降, 且5年生存率降到50%。假若腹水已进展为难治性腹水, 不进行肝移植的话, 预后将会更差, 2年生存率下40%-60%。对腹水进行治疗不仅改善了患者的生活质量, 同时减少了进展为肝硬化最常见的致死性并发症-自发性细菌性腹膜炎的几率。
肝硬化并上消化道出血是一种常见病、多发病，主要是由于肝硬化晚期出现门静脉高压，使消化系统和脾的回心血流在流经肝脏时受阻而无法正常回流心脏所致，最终导致食管胃底静脉曲张大出血。近年来，随着社会发展，人们生活方式和饮食习惯、结构的改变，肝硬化并上消化道出血发病率逐年上升，发病率高达 20%-30%，首次出血病死率即高达40%-70%[3]。由于肝硬化患者往往伴有凝血功能障碍，导致患者出血凶猛，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，具有很高的病死率。在临床护理时，预见出血先对抢救成功至关重要。我科于2015年6月收治了1 例先天性胆道畸形致肝硬化大量腹水伴消化道大出血患者，通过严密的病情观察，预见性行出血护理及抢救过程中做到瞬间判断、正确评估、果断处置，争取时间，提高抢救成功率。现将护理报告如下:
1.病例介绍
患者，女性，31岁，因“反复尿黄三十年，伴腹胀七月余”入院。患者于出生后即发现小便色黄，后在外院就诊，诊断为先天性胆道畸形、先天性心脏病，近七月余患者自觉腹胀不适，于2015年02月10日至市第三人民医院就诊，查MRI示：肝硬化伴肝硬化结节形成、脾肿大、门脉高压伴侧支循环建立、大量腹水，心超示：左肺动脉中度狭窄、各心腔结构及活动未见明显异常、左心功能未见明显异常。两对半、丙肝抗体均正常，予多次住院治疗，予保肝退黄，放腹水等对症处理。现患者又感腹胀明显，于06-18至我院就诊，为进一步治疗收住入院。患者无恶寒、发热，稍觉腹胀，无明显腹痛，稍感乏力，食欲一般，小便量偏少，色黄赤，大便尚调，夜寐一般。既往有“先天性胆道畸形、先天性心脏病”病史，无家族遗传病史。入院查体：T：36.8℃ ，P：80次/分， R：20次/分，Bp：110/65mmHg,身高：150cm,体重：39Kg。神志清楚，精神一般，体型消瘦，发育不良，查体合作 。听诊心律不齐，心室率80次/分，肺动脉听诊区可闻及4期收缩期杂音。腹部隆起，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛、腹肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。
入院后B超示：盆腹腔大量液体，盆底9.5cm。查血常规示：中性粒细胞比率84.1%、红细胞2.86×1012/L、血红蛋白95g/L、血小板38×109/L。肝功能示：谷丙转氨酶：89U/L、谷草转氨酶74U/L、总胆红素：284.4umol/L、直接胆红素：229.8umol/L、间接胆红素54.8umol/L、白蛋白34.3g/L。电解质示：钠131.3mmol/L。凝血酶原时间17.6S、D-二聚体2340ug/L。BNP:60ug/L。入院后予以保肝、降酶、退黄、改善肝脏血液循环、通便、利尿、补充白蛋白、吸氧等对症处理。入院第一天，选取B超定位点穿刺，与腹腔穿刺置管一根，术程顺利，与放淡黄色清澈腹水共600ml。后间断腹水引流，治疗继续。入院第二天，患者双下肢出现散在紫斑，血小板38×109/L，凝血功能差，有出血倾向，予止血药、查血型、输血前四项以备输血小板治疗。入院第六天，患者自觉腹胀加重，伴有腹部不适，嗳气，无恶心呕吐 ，治疗予以抑酸护胃等对症处理。入院第八天，患者腹胀明显，乏力，双下肢水肿，查血常规示：中性粒细胞比率73.2%、红细胞2.13×1012/L、血红蛋白73g/L、血小板29×109/L。肝功能示：谷丙转氨酶：59U/L、谷草转氨酶88U/L、总胆红素：311.4umol/L、直接胆红素：226.3umol/L、间接胆红素85.1umol/L、白蛋白33.9g/L，凝血酶原时间17.6S。治疗加予白蛋白、冰冻血浆、血小板输注，加强抗感染治疗。入院第十二天，晨09：00出现呕血，共呕出暗红色液体约800ml,立即开放双静脉通道，与立即补液、输血、吸氧、心电监护、维持有效循环、密切观察患者病情的变化等。患者呕血量大，药物保守治疗出血无法控制，与患者家属沟通后，同意行内镜下硬化剂注射治疗。术后安返病房，治疗仍与止血、消炎、抑酸护胃、降低门静脉压力及营养支持等对症处理。入院第十九天，术后未再出血，未有并发症发生，腹水消退，肝功能好转，电解质正常，患者出院。
2.护理
2.1 腹胀的护理： 患者入院时腹胀明显，腹盆腔大量积液，腹部叩诊移动性浊音阳性。 腹水是肝硬化的主要表现,同时也预示着患者肝硬化进入晚期。 腹水导致肝脏生理结构遭到破坏，大量的腹水可以使得患者腹部隆起,甚至出现胸水，继而出现胸闷、心悸、呼吸困难等症状,导致患者行走困难,上消化道出血。
2.1.1、休息与体位：患者大量腹水，指导患者取30○半卧位，采取半卧位可缓解压迫症状，同时避免大量腹水逆流至胸腔引起肺部感染。给予氧气2L/分吸入，患者的SPO2：95%左右，自觉无胸闷等不适，指导患者卧床休息，“卧则血归于肝”，以减轻肝脏负担。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆考虑患者为DVT的高发人群，指导患者行踝泵运动，每小时练习5分钟，一天3-4次，每次20下，以防发生深静脉血栓的形成。
2.1.2 重视腹水量监测：每日测量腹围、体重，准确及时记录24小时出入量。测量腹围时应注意定时间、定体位、定部位，体重测量在晨起空腹排尿的情况下，着相同多衣服，穿相同分量的鞋子，同一体重计进行测量，记录24小时出入量，根据出入量及时合理调整利尿药物及剂量。
2.1.3肝硬化并发营养不良，会进一步加重肝功能损害。患者BMI:17.3,属于过轻体重。白蛋白是血浆中含量最多，分子最少，溶解度大，具有多重药理功效：扩容、抗氧化、保护内皮，对肝硬化尤其伴腹水者是理想的治疗液体[4]。患者大量腹水，白蛋白明显低于正常，治疗上予以白蛋白10g/d输注，饮食指导患者多食用高热量、高蛋白、高维生素、低盐低脂易消化饮食。每日摄入热量不少于2000卡，限制钠和水的摄入。水量限制在1000ml/d左右，低盐饮食不超过2g/d。
2.1.4保持床褥平整、干燥、清洁，选用宽松、柔软、舒适的内衣，剪短指甲。
2. 1.5 医嘱予托拉塞米，螺内酯等利尿剂，准确记录患者24小时尿量，及时予以生化检查，防止电解质的紊乱。患者于入院第六天腹胀明显，查血清电解质，血钾3.3mmol/L,遵医嘱予以氯化钾缓释片1.0tid口服，饮食给予橙汁、香蕉、海带汤等含钾高的食物摄入，维持血钾在正常范围，每班听诊肠鸣音的变化，观察意识、性格、行为、睡眠习惯、计算能力及扑翼样震颤，及时发现肝昏迷先兆。
2.1.6 应用中心静脉导管放置于腹腔，持续引流腹水。引流过程中保持引流管通畅，密切观察患者的生命体征、意识及循环的变化。考虑患者发育不良的特点，我们首次放腹水600ml，防止发生循环的急剧变化，诱发出血等并发症的发生。以后每日放腹水量在1000－2000ml之间，我们援用一次性输液装置（无过滤器）行腹水引流，严格控制引流速度，保证缓慢引流，以免腹内压骤降，引起出血及电解质紊乱导致肝昏迷发生。
2.1.7 纳入本科室“鼓胀”临床护理路径。医嘱予电子艾灸，取穴足三里、血海、阳陵泉、阴陵泉, 以达到温经通络、补气养血、活血化瘀之功效, 从而增强利尿效果［5］。
2.2中心静脉导管用于腹水引流管的护理：：肝硬化腹水患者使用中心静脉导管引流腹水能减轻身心痛苦，使生活质量极大提高，同时节省了医疗资源。
2.2.1置管前护理：以通俗易懂的语言向患者及家属解释中心静脉置管的重要性、原理及注意事项，取得患者和家属的理解与配合，签定知情同意书。指导患者排空尿液，避免损伤膀胱。患者腹部膨隆明显，皮肤透亮，考虑腹腔压力比较大，术前联系造口相关科室，为患者准备二件式造口袋，以备渗液时用。
2.2.2 置管中护理：取B超定位穿刺点，协助患者右侧卧位，注意保暖。穿刺时指患者保持安静，勿用力咳嗽、打喷嚏，以免误伤腹腔内其他组织。备心电监护，观察患者生命体征变化，如患者出现面色苍白、呼吸困难等，应立即停止操作，做好抢救工作。患者置管顺利，未发生相关的并发症。
2.2.3 置管后护理：置管成功后，注明置管时间及置入深度，以便每班查看。严格交接班，每班评估导管情况，记录导管置入深度，观察有无脱出、折叠，穿刺处有无红、肿、热、痛及腹水外渗等情况。指导患者起床、翻身、穿脱衣服时注意保护导管，以免牵拉导致导管滑脱。引流后导管接口处以碘伏消毒，无菌肝素帽衔接导管接口，固定于体表。定期更换固定位置，以防皮肤固定处压疮的发生。
2.2.4 放腹水护理：严格无菌技术操作，采用改良一次性输液器装置引流腹水，首次放腹水600ml,过程中严密观察患者生命体征变化，避免引流过多过快使腹内压骤降而导致患者发生出血休克，观察腹水颜色、性状、量，准确记录，控制速度，缓慢引流。引流不畅时，检查导管有否扭曲打折，嘱患者适当地改变体位。操作过程中床帘保护，同时请同病室其他患者的探视家属暂时离开病房，注意消毒隔离。并注意观察患者有无行为、性格及意识的改变，有无扑翼样震颤，及早发现肝昏先兆。
2.2.5 腹部皮肤护理：患者皮肤透亮，在固定上选用安普帖保护，3M辅料固定在安普帖上，减少皮肤撕拉的次数，每次更换安普帖时动作轻柔，注意保护皮肤，切勿用力撕扯，以致皮肤破损。无菌敷贴每周更换2次，潮湿或污染时随时消毒更换。安普帖在卷边、破损时才更换。每日观察穿刺点皮肤，观察皮肤有无红肿，避免腹腔感染，指导患者穿宽松全棉衣服。
2.3出血观察护理：做好病情观察，动态监测实验室指标，及时发现出血先兆，做好出血应急准备，有序配合抢救，保证患者生命安全。
2.3.1 出血前护理：指导患者卧床休息，饮食质软、少渣易消化，忌生冷辛辣肥甘之品。指导患者餐后温水漱口，用软牙刷刷牙。给予音乐疗法，保持患者情绪稳定 ，避免用力排便、咳嗽、憋气等增加腹内压动作 。同时监测生命体征，观察神志、瞳孔、肢温、尿量、大便及皮肤黏膜情况 。患者入院第十二天晨8时稍感腹部隐痛，伴乏力、恶心欲吐，测得P:100次/分 ，BP：100/62mmHg，血常规提示：血小板30×109/L ，血红蛋白85g/L，患者出血风险极高，立即指导患者安静卧床，备齐抢救药品和物品（包括吸引器、三腔二囊管)，通知血库备血制品及时补充血小板，预防出血。
2.3.2 出血时护理：患者于09:00仍不可避免呕吐暗红色血液800ml,心电监护示P:106次/分，BP:90mmHg/48mmHg，SPO2:93%，立即协助患者取休克卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。立即开通双通道补液，扩容补液。晶体入1000ml,红细胞悬液入1.5u，奥曲肽0.6mg加入0.9%氯化钠54ml以5ml/L泵入，埃索美拉唑40mgiv,血凝酶2uiv,抑酸护胃止血，观察患者生命体征、神志、瞳孔、肢温、尿量等。积极完善术前准备行内镜下止血，转运患者时，做好无缝隙转运及交接，每班各司其职。主班通知内镜室，联系专用电梯 ，治疗班，准备好各种抢救物品和药品，责任班做好观察病情，准确执行各项治疗。
2.3.3出血后护理：患者于内镜下硬化剂治疗顺利回室，神志清，生命体征平稳，但是患者仍有腹水，血小板低，出血时有呕血，无黑便，存在一系列并发症发生的高风险。在预防下肢深静脉血栓方面，每班测量腿围，观察下肢末梢循环，询问患者主诉 ，麻醉清醒后给予患者被动的床上活动预防24小时内高风险时期的出血，24小时后循序渐进的指导患者行踝泵运动，以患者的耐受度为宜。每小时练习5分钟，每天3-4次，每次20下 ；预防再出血方面，监测生命体征，观察神志、瞳孔、肢温，尿量、大便及皮肤黏膜情况，每班听诊肠鸣音，术后24小时后给予32-33℃温开水30ml,1次/30min,无不适逐渐给予面汤、米汤50ml/次，1次/2h，术后48小时协助床上大小便；预防肝昏迷方面：遵医嘱予乳果糖10ml tid po ，观察首次排便时间，大便的色、质、量 ，遵医嘱与头孢地嗪2.0 iv Bid抗感染治疗。
2.4心理指导：患者病程长达31年，为先天性畸形导致疾病，目前尚无明确有效的治疗措施，患者长期经受疾病折磨，且随时可能面对死亡，且患者父母从小离异，父亲一起生活，心理承受着严重的精神痛苦。做好患者基础护理和舒适护理的同时，加强患者的心理护理。真诚对待患者，给予更多关爱，加强巡视，力所能及地帮助患完成合理要求。多与患者及家属沟通，鼓励妈妈多来院探望。运用图片，小视屏等通俗易懂方式给予健康指导，鼓励患者积极配合治疗。
3.体会
3.1胆道先天性畸形是先天性发育障碍所导致的胆道梗阻，病死率达97.5%，31年的生存率已是一个奇迹。而食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化第一并发症，首次出血后的再次出血率可达60%，死亡率33%。患者入院血小板值一直很低存在出血的高风险，如何通过积极的治疗措施和有效的护理干预预防患者出血的发生以控制出血，减少出血死亡率是医护人员面临的挑战。
3.2患者入院时大量腹水，血小板低,首次腹水引流怎样能避免此类高出血风险的患者不发生出血是难题,我们采用一次性输液器控制腹水引流速度，给予缓慢引流，保证血流稳定，过程中患者生命体征平稳。
3.3患者入室给予及时的风险评估，采取各项措施预防患者的出血，但是患者仍不可避免发生出血，因事先准备各项保障措施，患者积极内镜止血，术后给予有效措施，未有并发症发生，患者出院。通过此个案，遇到肝硬化静脉曲张，血小板低伴大量腹水的患者，内镜治疗时机的选择值得我们和医生共同商讨深思。
参考文献：
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[3]Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49: 2087-2107 [PMID: 19475696 DOI: 10.1002/ hep.22853]
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[5]马文强.中药灌肠配合艾灸治疗肝硬化腹水疗效观察［Ｊ］.中国实用医药，2014，3(9)：171.
论文作者:朱云燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/10/8
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