黑龙江省大庆 大庆市中医医院 皮肤科 163311
【摘 要】本研究通过比较自拟顽痹汤和消银胶囊治疗寒湿瘀阻型银屑病前后临床症状的改善情况及皮肤CT图像的改变，明确顽痹汤的治疗效果及优势，以期为银屑病患者提供安全可靠的治疗药物。方法：患者按就诊先后随机进入治疗组及对照组。治疗组30例，口服顽痹汤；对照组30例，口服消银胶囊。两组患者均连续口服3个疗程（每4周为一个疗程）。两组均外用凡士林油。记录治疗前后皮损面积和严重程度指数（PASI评分）、中医证候评分、皮肤CT的数值的改变、相关实验室检查等。结果：治疗组痊愈10例，显效14例，有效4例，无效2例（总有效率93.33%）；对照组痊愈3例，显效5例，有效11例，无效11例（总有效率63.33%），两组相比，具有统计学差异（P＜0.05）。另外治疗后中医症候评分及PASI评分、皮肤CT下的相关数值，治疗组与对照组相比，有显著差异（P＜0.01）。结论：顽痹汤治疗寒湿瘀阻型银屑病安全有效，疗效优于对照组，适于临床推广。
【关键词】银屑病；顽痹汤；消银胶囊；寒湿瘀阻型；皮肤CT
银屑病是皮肤科常见病，其病程较长，反复发作。中医药作为治疗银屑病确实有效的方法，具有改善病情，延长缓解期，副作用小的特点，显示出了明显的优势。但目前对银屑病的研究大多局限于血热证，对寒湿证研究相对较少，且临床疗效评价体系欠完善，缺乏定性定量的客观指标，导致各种研究结果之间的可比性较差，妨碍了本病临床治疗方法的推广。
顽痹汤是我科长期临床应用的疗效好、安全有效的治疗寒湿瘀阻型银屑病的口服方。本研究的目的在于通过观察顽痹汤对寒湿瘀阻型银屑病治疗前后临床症状及皮肤CT图像的改变，并与消银胶囊进行比较，进一步明确顽痹汤治疗寒湿瘀阻型银屑病的机理，为银屑病患者提供疗效确切的治疗药物。
1.资料与方法
1.一般资料：2014年1月—2014 年6月收治的符合寒湿瘀阻型银屑病诊断标准的门诊患者共60例，其中男32例，女28例，年龄18-65岁（含18岁、65岁），平均32.5±1.7岁；病程3个月-31年，平均11.4±1.3 年。两组基本资料均具可比性（P>0.05）。
1.1西医诊断标准
参照1995年出版的[1]《中医病证诊断疗效标准》中银屑病的西医诊断标准部分制定诊断标准如下：
1.1.1皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同行反应。陈旧皮疹可成钱币状、盘状、地图状等。
1.1.2好发于头皮、四肢伸测，以肘关节面多见，常泛发全身。
1.1.3部分病人可见指甲病变，轻者成点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。
1.1.4起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。
1.1.5可有家族史。
1.1.6组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。胶层内有中性多形性核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性乡下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。
①⑥项加其余2项即可以诊断。
1.2中医诊断标准
参照1995年出版的[2]《中医病证诊断疗效标准》制定诊断标准如下：
寒湿瘀阻：皮损色暗淡，鳞屑较厚且粘滞，周身乏力，面色苍白，四肢不温，口淡不渴，爪甲不容，舌质淡白，苔白厚腻，脉沉缓无力。
1.3纳入标准
1.3.1符合静止期银屑病的诊断标准
1.3.2符合中医辨证为血虚风燥证辨证标准；
1.3.3年龄在20-50岁。
1.3.4自愿参加临床研究并签署知情同意书，能够坚持治疗者。
1.4排除标准（包括脱落和剔除标准）：
1.4.1其他类型银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型银屑病）患者；
1.4.2入组前四周内系统应用维A酸类、皮质类固醇、免疫抑制剂者；
1.4.3入组前两周内应用UVB治疗或4周内应用光化学治疗者；
1.4.4入组前一周内接受皮质类固醇、维A酸类、维生素D3衍生物等外用药治疗者；
1.4.5合并心、肝、肾、内分泌、造血系统等严重原发性疾病者、精神病患者；
1.4.6对试验用药过敏者（对两种及以上食物或药物过敏者）；
1.4.7妊娠或哺乳期妇女；
1.4.8未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断者。
1.4.9用药过程中产生严重不良反应者。
2.方法
2.1治疗组口服顽痹汤
组成：当归15 g 川芎20g 熟地黄20g 白芍15g 桂枝15g 甘草10g、
茯苓30g 草豆蔻15g 白扁豆15g 厚朴15g 枳壳10g 陈皮15g
炒薏苡仁15g 蜈蚣3条 羌活10g 独活10g
服用方法：每日一剂，水煎至400ml，早晚各200ml，早饭前饭后30分钟温服。
2.2对照组口服消银胶囊
组成：熟地、牡丹皮、白芍、当归、白蒺藜、夜交藤、玄参、蝉蜕、川芎、防风、红花、制何首乌等。
服用方法：每次7粒（0.3g/粒），每日3次口服。
两组患者均连续口服3个疗程（每4周为一个疗程），治疗期间不服用其他任何药物。
2.3基础用药：凡士林油，皮损处早晚薄薄涂擦并按摩使其吸收，根据全身皮损情况适量使用。
3．观测指标
3.1治疗前后银屑病面积和严重程度指数（PASI评分）。
3.2治疗前后皮肤CT的图像改变[3]，具体如下：
根据银屑病皮损特征选定4个指标进行测量：a.表皮突厚度；b.亚表皮突的厚度；c.真皮乳头的高度；d.平均每个真皮乳头内毛细血管的数量。从VivaStack（Z序列）扫描的图像结果中确定欲观察的深度（以图像清晰，毛细血管丰富且可辨认为标准），在此深度行VivaBlock水平扫描，根据得到的36幅动态图像计算此平均值。治疗前后选取的图像均在同一皮肤深度以便进行疗效对比。
3.3治疗前后中医证候评分。
3.4安全性检查：查用药前后血、尿、大便常规、肝功能（ALT、AST、GGT）、肾功能（Bun、Cr）。
3.5对皮损进行数码照相。
4．疗效判定标准
参照PASI（银屑病皮损面积和严重程度指数）标准计分，包括皮损面积评分和皮损严重程度评分。由于国内外文献中尚无关于由CLSM测量得出的数据而制定的疗效判定标准，在此将对4项指标数据只进行描述和统计学分析。
4.1 评价面积：将体表皮损面积分成4个主要部分，即头（h）、上肢（u）、躯体（t）、下肢（1），按烧伤面积中国九分法计算，分别占全身体表面积的10%、20%、30%和40%。A为各部位皮损面积的百分数，用Ah、Au、At、AI分别代表各部分皮损波及程度。
0分：无皮损
1分：0%＜原始皮损占身体总面积＜10%
2分：10%≤原始皮损占身体总面积＜30%
3分：30%≤原始皮损占身体总面积＜50%
4分：50%≤原始皮损占身体总面积＜70%
5分：70%≤原始皮损占身体总面积＜90%
6分：90%≤原始皮损占身体总面积≤100%
[注] 将颈部视为头部的一部分；将腋窝与腹股沟视为躯干的一部分；将臀部视为下肢的一部分。
4.2皮损严重程度评分：按照以上四部位评分，每个部位均按以下三个皮损临床特征评分，即红斑（E）、浸润（I）、鳞屑（D），以0—4计分表示如下：
4.2.1浸润I：0分—皮损与正常皮肤平齐
1分—皮损轻微高出于正常皮肤表面
2分—中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形
3分—皮损肥厚，隆起明显
4分—破损隆起极为明显
4.2.2红斑E：0分—无红斑可见；1分—淡红色；2分—红色；3分—深红色；4分—紫红色。
4.2.3鳞屑D：
0分—表面无鳞屑可见
1分—部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主
2分—大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状
3分—几乎全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚成层
4分—全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚成层
渗出、干燥及瘙痒不计入总分。
4.3计算公式
PASI=0.1Ah（Eh+Ih+Dh）+0.2Au（Eu+Iu+Du）+0.3At（Et+It+Dt）+0.4AI（EI+11+DI）
PASI评分以0.1累积量从0.0-72.0不等，积分越高表示病情越严重[2-3]。
4.4疗效评价标准
参考2002版[4]《中药新药临床研究指导原则（试行）》中计算公式（尼莫地平法）为：
疗效指数=（治疗前积分—治疗后积分）／治疗前积分×100%。
临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；
显效：中医临床症状、体征明显改善，60%≤疗效指数＜95%；
有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤疗效指数＜60%；
无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%
总有效率包括有效及以上的病例占本组全部病例数的百分率，即总有效率=（治愈例数十显效例数十有效例数）／本组总病例数×100％。疗效判定时间为治疗后的8周。
5．统计方法
分类变量资料两样本率比较采用卡方检验，数值变量资料假设检验、两样本均数的比较采用配对T检验进行统计学处理，计算P值。
2.结果
60例患者中，治疗组30例，痊愈10例，显效14例，有效4例，无效2例（总有效率93.33%）；对照组30例，痊愈3例，显效5例，有效11例，无效11例（总有效率63.33%）（见表1）。治疗组与对照组相比具有统计学意义（P＜0.05）。其中治疗组在服药过程中有2例出现轻微腹泻，嘱其忌食生冷辛辣刺激食物，同时继服顽痹汤，后腹泻消失。对照组服消银胶囊后有7例出现胃部不适，5例轻度腹泻，嘱其饭后再服，胃部不适缓解，腹泻症状亦逐渐消失。治疗过程中两组均未发现皮疹等过敏反应。两组患者治疗前后的各项化验结果均无明显异常（P＜0.05）。
注：治疗前两组相比□P＞0.05；治疗后两组相比△P＜0.01
两组治疗前CT图像相比，无统计学意义，治疗后CT图像同治疗前相比可见：表皮角质层接近正常，微脓疡缩小或消失，棘层肥厚缓解，延伸的真皮乳头缩短，弯曲而扩张的毛细血管减少，且治疗组较对照组CT下缓解明显，具有显著差异（P＜0.01）（见表4及图1）。
注：治疗前两组相比□P＞0.05；治疗后两组相比△P＜0.01
3.讨论
银屑病是一种具有遗传倾向的多因素共同作用而导致的疾病，其病因及发病机制尚不明了，主要考虑与遗传、感染、免疫、微血管异常、神经精神因素及代谢障碍等有关。中医认为，银屑病的发生与“血”关系密切。概括其病因有内因和外因两方面，内因饮食不节或情志内伤，或禀赋不足，肝肾亏虚；外因风寒、湿热、寒湿燥毒之邪侵袭肌腠；内外合邪，搏于气血所致，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关。寒湿瘀阻型临床特点为：病程较长，皮损色暗淡，鳞屑较厚且粘滞，周身乏力，面色苍白，四肢不温，口淡不渴，爪甲不容，舌质淡白，苔白厚腻，脉沉缓无力。治疗原则以温阳祛湿为主。
张书军主任认为久居北方的患者，冬季时间漫长，居住地极寒多湿，易感受阴寒之邪，风寒湿之邪阻于肌肤，筋脉之间，痹塞不通，以致营卫不和，气血凝滞而成白疕。他经过多年的临床经验，总结出了顽痹汤汤治疗寒湿瘀阻型银屑病，用于临床疗效显著。方中当归、川芎甘温质润，功善补血活血，为补血之要药，治一切血虚诸症，血以通为补，因其具有活血之力，故能显示补血之效。熟地补血滋阴，益精填髓。白芍、桂枝、甘草共用，取桂枝汤温阳解表之功，茯苓、草豆蔻、白扁豆、厚朴、枳壳、陈皮、炒薏苡仁同用，取其补气健脾化湿之功，羌活、独活共用温阳化湿，蜈蚣疏通经络，全方共用，共奏温阳散寒祛湿之功。
经临床观察及CT下所见，顽痹汤作为治疗寒湿瘀阻型银屑病的治疗药物，疗效明显优于对照组消银胶囊。这主要体现在总有效率、PASI评分、中医证候评分、CT下的相关数据等诸多指标上。由此可见，顽痹汤作为寒湿瘀阻型银屑病的治疗药物，疗效好且稳固，无明显毒副作用，值得临床推广。
参考文献：
[1]《中医病证诊断疗效标准》中银屑病的西医诊断标准，1995
[2]《中医病证诊断疗效标准》中银屑病寒湿瘀阻型的中医诊断标准 1995
[3]张静，徐丽敏，梁淑静，陈 丹，等．寻常性银屑病局部治疗前后共聚焦激光扫描显微镜观察[J].临床皮肤科杂志，2011，40（3）：147-149.
[4]《中药新药临床研究指导原则（试行）》，2002
[5]顾伯华等，中医外科学．第1版．上海科学技术出版社。1986：148
论文作者:蒲欣欣,张书军
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/28
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